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治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療( 二 )

患者生存期漿細胞蛋白克隆治療輕鏈血清細胞多發性骨髓瘤進展包括診斷多發性


約10%-15%的多發性骨髓瘤患者可并發免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性 ， 其特征是錯誤折疊的輕鏈（淀粉樣蛋白）沉積在重要器官 ， 例如淀粉樣心肌病或腎病導致的重要器官受損是輕鏈淀粉樣變性的已知并發癥 。 對于存在腎病范圍蛋白尿(Nephrotic-Range Proteinuria)、巨舌癥、眶周瘀斑、頜下腺腫大、不明原因心肌病的多發性骨髓瘤患者 ， 應考慮存在輕鏈淀粉樣變性；此外對于具有上述特征的多發性骨髓瘤患者 ， 應對骨髓和腹部脂肪進行活檢以及剛果紅染色以尋找淀粉樣蛋白 。
診斷
實驗室檢查
多發性骨髓瘤的實驗室初始檢查應包括全血細胞計數及分類、血清肌酐、血清鈣、白蛋白、乳酸脫氫酶、血清游離輕鏈和β2微球蛋白水平、血清和24小時尿蛋白電泳及免疫固定（圖1） 。
治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療
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約86%的多發性骨髓瘤患者血清蛋白電泳可檢出單克隆蛋白 。 24小時尿蛋白檢測定量本周氏蛋白是重要的診斷指標 ， 以確定是否存在基線蛋白尿 ， 并評估繼發性輕鏈淀粉樣變性 ， 后者常表現為腎病范圍蛋白尿；應進行血清游離輕鏈測定 ， 因其可定量κ和λ游離輕鏈水平（輕鏈可能升高并導致終末器官損傷）；記錄基線時單克隆蛋白和血清游離輕鏈的數量對于評估基線疾病的程度和治療響應非常重要 ， 監測單克隆蛋白和游離輕鏈水平隨時間的變化可確定治療是否成功 。
此外 ， 約有1%-2%的患者無可測量的血清或尿液標志物 ， 稱為“非分泌性”多發性骨髓瘤 。
如果懷疑漿細胞白血病 ， 應考慮使用流式細胞術來識別異常的循環漿細胞 。 懷疑多發性骨髓瘤的所有患者均應進行單側骨髓穿刺和活檢；分析骨髓（包括漿細胞形態學）；通過免疫組織化學、流式細胞術、熒光原位雜交(FISH)和常規細胞遺傳學對組織芯活檢中的CD138+漿細胞進行定量 。
新診斷的多發性骨髓瘤均應進行基線全身低劑量 CT、MRI或PET-CT影像學檢查 ， 影像學可證實壓縮性骨折、溶骨性病變或病理性骨折 。 如果不可行 ， 可考慮骨檢查 。
診斷多發性骨髓瘤必須滿足以下標準：骨髓中克隆性漿細胞≥10% ， ≥1個典型實驗室或放射學多發性骨髓瘤癥狀（高鈣血癥、腎臟受累、貧血和骨病變[“CRAB”]）證實存在明顯的終末器官損害（表1） 。 2014年 ， 國際骨髓瘤工作組擴展了需要治療的活動性或癥狀性多發性骨髓瘤的診斷標準 ， 納入了“骨髓瘤生物標志物” ， 例如 ， 骨髓骨髓漿細胞≥60%、受累/未受累游離輕鏈比值≥100、磁共振成像(MRI)下>1個≥5mm局灶性病變 。 因此 ， 多發性骨髓瘤的確診標準為：在骨髓中有10%或以上異常漿細胞和至少1個終末器官事件（CRAB標準）或骨髓瘤生物標志物 ， 如表1所示 。
影像學
骨性終末器官損傷包括可導致病理性骨折的溶骨性骨病變 ， 它很常見并導致顯著的發病和死亡 。 診斷時 ， 70%的多發性骨髓瘤患者存在骨性終末器官損傷 。 并且骨和骨外漿細胞瘤（漿細胞腫瘤樣生長）也可在基線影像學中證實 。 此外影像學對評估新診斷或復發的多發性骨髓瘤患者溶骨性骨病和漿細胞瘤的范圍也具有重要意義
CT或PET-CT是診斷多發性骨髓瘤的首選方法 ， 如果SMM患者臨床高度懷疑多發性骨髓瘤時應考慮CT或PET-CT 。 CT掃描可用于檢測多發性骨髓瘤、SMM和MGUS患者的溶解性病變 ， 其檢出率高于普通X線 。 PET-CT可評估多發性骨髓瘤骨和骨外表現的存在、范圍和代謝活性 。
MRI是多發性骨髓瘤的替代影像學模式 ， 目前關于區分SMM和需要治療的多發性骨髓瘤的共識指南均推薦CT作為SMM患者的初始診斷工具 ， 但如果結果為陰性 ， CT后應進行MRI檢查以尋找骨髓中≥1個局灶性病變 。 在一項149例SMM患者的研究中 ， 當MRI顯示存在1處以上局灶性病變時 ， 在中位隨訪13個月時即進展為需要治療的多發性骨髓瘤 ， 而MRI上無局灶性病變的患者在43個月時仍未達到中位至進展時間 。 此外MRI也可用于隨訪接受治療的患者 ， 以確定疾病復發或監測治療響應 。