1. 首頁 > 健康養生 > >

治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療( 四 )

患者生存期漿細胞蛋白克隆治療輕鏈血清細胞多發性骨髓瘤進展包括診斷多發性


目前適合移植患者的標準初始治療為VRd， 而近期GRIFFIN和CASSIOPEIA研究結果也證實 ， 抗CD38抗體達雷妥尤單抗聯合蛋白酶體抑制劑+免疫調節劑+糖皮質激素方案可用于新診斷的多發性骨髓瘤患者 ， 從而改善適合移植患者的結局 。。
誘導藥物的主要毒性包括周圍神經病變（VRd治療患者高達33%）、水痘再激活、靜脈血栓栓塞事件、中性粒細胞減少、感染和免疫調節劑致畸性（表3） 。 單克隆抗體的輸注反應包括呼吸急促、咳嗽、寒戰、皮疹、過敏性鼻炎、咽喉痛和惡心 ， 通常在首次給藥時發生 。
自體造血干細胞移植
符合條件的多發性骨髓瘤患者可獲益于誘導后的移植 ， 尤其是對于高危多發性骨髓瘤患者 ， 串聯自體干細胞移植（在首次移植后約3個月進行第二次移植）可改善總生存期和無進展生存期 。
移植死亡率≤1% 。 移植最常見的不良反應包括粘膜炎、惡心/嘔吐、厭食和骨髓抑制（與感染風險升高相關） 。 需要注意的是 ， 移植后來那度胺長期維持治療的患者繼發性惡性腫瘤 ， 特別是骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病有小幅增加 。
同種異體造血干細胞移植未廣泛用于治療多發性骨髓瘤 ， 關于獲益的臨床試驗數據相互矛盾 。 多發性骨髓瘤的異基因造血干細胞移植主要用于高危年輕患者（通常小于50歲） ， 且應盡可能在臨床試驗中進行 。
移植后的標準治療是來那度胺或硼替佐米維持治療（長期連續低劑量給予活性抗骨髓瘤藥物）以延長緩解 。 但當前的隨機研究尚不支持鞏固治療 。 對于具有高危因素的患者（例如1q +、del(17p)、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)或漿細胞白血?。?， 維持治療應為基于蛋白酶體抑制劑的聯合治療方案 。 此外在特定患者中 ， 應考慮使用VRd樣聯合藥物進行三聯維持治療 。
不適合移植患者
對于不適合移植的患者 ， 推薦的治療包括三藥聯合治療方案 ， 如VRd或達雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松隨后來那度胺維持治療 。 無法耐受VRd的老年患者可接受來那度胺或硼替佐米聯合糖皮質激素治療 。
治療響應
評估
目前主要通過監測全血細胞計數、血清和尿液電泳、血清游離輕鏈水平、骨髓活檢和影像學檢查來評估多發性骨髓瘤的治療響應情況 ， 單克隆蛋白消失以及血細胞計數、腎功能和疼痛改善表明治療成功 。
MRD
通過二代測序評估的MRD可用于預測長期結局 ， 但尚未納入實踐指南且存在一些列問題需要解決 ， 如評估時機、檢測方式的選擇、如何指導臨床治療（這里可以參考今年ASH繼續教育的一篇文章ASH繼續教育 | MRD之于多發性骨髓瘤：why, when, where） 。 總的來說 ， MRD在治療中的潛在應用仍在研究中 。
復發性骨髓瘤的治療
復發/難治性多發性骨髓瘤有多種治療選擇（表3） 。
如果既往未接受過達雷妥尤單抗或isatuximab（抗cd38單克隆抗體） ， 則其聯合類固醇和免疫調節藥物或蛋白酶體抑制劑治療的總緩解率可高達60%-85%；卡非佐米是第二代蛋白酶體抑制劑 ， 可與免疫調節劑或烷化劑（環磷酰胺）聯合使用；Elotuzumab是一種抗SLAMF7（表面抗原CD319）單克隆抗體 ， 與地塞米松和來那度胺或泊馬度胺聯合給藥時有效；2019年批準的XPO1抑制劑Selinexor也可用于治療復發性多發性骨髓瘤；2020年 ， belantamab mafodotin（靶向漿細胞表面蛋白B細胞成熟抗原的單克隆抗體-藥物偶聯物）獲得FDA批準 。 苯達莫司汀同時具有烷化和抗代謝物活性 ， 對一些患者有效；多藥細胞毒性化療（例如 ， 環磷酰胺 + 多柔比星 + 順鉑 + 依托泊苷[PACE] ， 或其他類似方案）可用于短期疾病控制 ， 或作為一些快速進展患者的橋接治療 。