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治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療( 三 )

患者生存期漿細胞蛋白克隆治療輕鏈血清細胞多發性骨髓瘤進展包括診斷多發性


預后
總生存期
自2000年以來 ， 多發性骨髓的生存期已經得到顯著改善 。 VRd方案治療的生存期已達126.6個月 ， 而2000年之前僅有30個月 。
盡管新診斷的多發性骨髓瘤的生存已顯著提高 ， 但大約20%的新診斷患者的預后明顯較差 。
【治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療】修訂版國際分期系統疾病結合了血清學腫瘤負荷生物標志物和遺傳風險因素 ， 以估計多發性骨髓瘤的預后（表2） 。
基因學風險分層
診斷時以下FISH結果與多發性骨髓瘤的無進展生存期和總生存期較差相關（也成為細胞遺傳學高危）：1q+、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)和del(17p)（TP53突變） 。 并且多種高危特征的共存 ， 如del(17p)和1q + 的組合 ， 可導致風險進一步增加 。
t(4;14)變化導致成纖維細胞生長因子受體3(FGFR3)基因過度表達 ， 在新診斷為多發性骨髓瘤的患者中發生率約為7%-8% ， 并且與無進展生存期和總生存期較差相關 。 Del(17p)是由于染色體17.41-43長臂上的腫瘤抑制基因p53缺失所致 ， 5%～20%的患者發生Del(17p) ， 它與多發性骨髓瘤患者預后更差有關 。 其他染色體改變如t(14；16) ， 導致c-MAF癌基因灶過度表達 ， 在新診斷多發性骨髓瘤的患者中發生率3%-5% 。
在復發性多發性骨髓瘤患者中 ， 還可能出現新的FISH異常 ， 從而提示存在克隆演變（定義為進行性獲得越來越多的突變 ， 導致疾病更晚期） 。 存在繼發性del (17p)和/或腫瘤抑制基因雙等位基因失活不良結局相關 。
其他的染色體異常改變可能包括超二倍體（定義為3、5、7、9、11、15、19和/或21號染色體三體） ， 或發生率15%-20%的t(11；14) 易位 ， 它可導致細胞周期蛋白D1過表達 。 但這些異常不導致預后差 。
新診斷MM的治療
治療的一般原則
多發性骨髓瘤的主要治療目標是長期抑制惡性腫瘤 ， 從而減輕疾病相關并發癥 ， 提高生存期和生活質量 ， 治療通常旨在降低骨髓中惡性漿細胞的數量（部分通過單克隆蛋白和血清游離輕鏈的水平進行測量） ， 并且惡性漿細胞的大幅減少與更持久的疾病控制相關 。
多發性骨髓瘤治療中最顯著的進展是引入蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫調節劑（如沙利度胺、來那度胺和泊馬度胺）、針對骨髓瘤細胞表面抗原的單克隆抗體（如達雷妥尤單抗、elotuzumab和isatuximab）和自體造血干細胞移植（圖2） 。
治療|JAMA：多發性骨髓瘤的診斷和治療
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在美國 ， 適合移植和不適合移植的新診斷多發性骨髓瘤患者的標準一線治療均為VRd 。 其他獲批的主要治療手段見表3 。
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新診斷多發性骨髓瘤治療的主要臨床試驗總結見表4和表5 。
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一旦確診多發性骨髓瘤 ， 應啟動初始（誘導）治療 ， 并評估自體造血干細胞移植 。 如果患者有足夠的器官功能和良好的功能狀態 ， 則適合接受自體造血干細胞移植 。 年齡較大不是移植的禁忌癥 ， 盡管大多數接受手術的患者年齡小于70-75歲 ， 此外嚴重的心臟、肺或肝臟疾病患者通常排除移植 ， 但腎損害或衰竭患者仍可安全進行移植 。
適合移植患者
誘導、鞏固和維持
適合移植的患者通常在移植前接受3-6個月的誘導治療 ， 移植后可以給予鞏固治療 ， 指移植后的額外治療周期 ， 但不是標準實踐 。 維持治療是指低劑量抗骨髓瘤治療 ， 目標是在初始治療后延長緩解 。