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厭倦寫病歷？試著寫寫平行病歷

健康知識養生常識

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每位醫生在臨床工作中都必須面對的一件事——寫病歷 。 病歷 ， 是醫生對每位病人從疾病的發生、發展、轉歸 ， 輔助檢查、診斷、治療方案等一系列醫療活動過程的記錄 ， 相信每位醫生一定不會陌生 。
”
今天 ， 我們跟大家談的主角是敘事醫學中的“平行病歷” ， 但首先我們得從“病歷的誕生”談起：
厭倦寫病歷？試著寫寫平行病歷
文章圖片
醫神阿克勒庇俄斯|Pixabay
病歷的誕生：醫神腳下 ， 祭司手寫
據說世界上最早的病歷 ， 出現在一千四百多年前 。 公元6世紀 ， 古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里 ， 矗立著一尊醫神阿克勒庇俄斯的神像 ， 每天都有病人前來頂禮膜拜 ， 祈禱自己的病能早日得到根治 。
廟內的祭司們 ， 便專門騰出一個房間 ， 為這些虔誠的病人治病 ， 并將每個人的病情、癥狀、治療結果一一記錄在案 ， 作為個人病歷妥善保管起來 。 這便是“病歷”的雛形 。
而我國最早發明和使用病歷的 ， 是漢初的內科醫生淳于意 。 行醫時 ， 淳于意會把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一記錄下來 ， 治愈的、死亡的無一例外 。 長此以往 ， 淳于意發現這種記錄對于診斷和治療裨益頗多 ， 于是將其命名為“診籍” 。
寫一份合格的病歷有多難？
北京協和醫院有“三寶”：病案、教授、圖書館 。 正因這“三寶” ， 北京協和醫院才能成為醫學大師的搖籃 ， 薪火相傳 。 其中第一寶“病案”就是病歷 ， 病歷既是病人患病過程真實場景的呈現 ， 又是醫生思維的具體顯現 ， 更是今后臨床經驗和科研的憑證 ， 不管是否夸張 ， 病歷對醫生有舉足輕重的作用 。
不是每個醫生都能寫一手好病歷——醫生在初寫病歷時 ， 往往會有三個煩惱：
第一個煩惱是“恐懼” ， 就是見了病人不知道問什么、怎么問 ， 前言不搭后語 ， 說話吞吞吐吐；第二個煩惱是“邏輯” ， 就是無法把問的內容和病人說的情況連貫起來 ， 寫出的病歷不如小學生的作文 ， 不但別人看了一頭霧水 ， 連自己都不知道自己寫的是什么；第三個煩惱是“平淡” ， 病歷千篇一律 ， 既沒有重點 ， 也沒有特點 ， 就算犯了張冠李戴的錯誤 ， 都很難被人發現 。
譯事三難：信、達、雅 。 求其信已大難矣 ， 顧信矣不達 ， 雖譯猶不譯也 ， 則達尚焉 。
——嚴復《天演論》
病歷也要信、達、雅 。 一份合格的病歷 ， 就是一個病人患病的史料 ， 從中能看到病人在疾病中的點點滴滴 ， 讀出寫病歷的醫生的臨床思維 ， 也是為日后研究和回顧所需的臨床證據做出的萬全準備 。
當然癥狀、檢查、治療等記錄得準確、流暢 ， 能符合“信”、“達”的標準 ， 也是作為臨床常見病歷的最低標準 。 “雅”如何實現？這靠傳統的格式化病歷已無法企及 ， 而敘事醫學中的“平行病歷”卻能實現 。
格式化病歷與平行病歷：
一個故事的兩種講法
格式化病歷有一定之規 ， 順序不能顛倒 ， 就事論事不能引申 ， 不要猜測 ， 只要把病說清楚、講明白 ， 順理成章地推出臨床診斷 ， 就算完成了使命 。
寫格式化病歷時 ， 醫生是客觀的 ， 態度是冷靜的 ， 有確定的模板 ， 不得隨意突破 。 從主訴、現病史、既往史、個人史 ， 無論在字數、順序、用詞 ， 還是在癥狀的描述上都不能主觀發揮 ， 體現的是醫生縝密的思維 。
而平行病歷 ， 側重于醫生對病人疾苦的關注 ， 通過醫生的共情將病人的經歷與感受再現出來 ， 進而把醫生接納到病人的共情圈里 ， 醫患雙方攜手共抗疾病 。