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腎臟|二型糖尿患者都可以服用二甲雙胍嗎？哪些人可以停用？

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二甲雙胍是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一 ， 已歷經了半個多世紀的考驗 。
二甲雙胍不僅有良好的降糖療效和安全性 ， 長期服用還能改善患者的臨床結局 ， 可與生活方式干預一起成為第一步和貫穿糖尿病治療始終的藥物 。
近年來 ， 二甲雙胍的應用得到了諸多的擴展 ， 可應用于部分特殊的人群 ， 但這些人群在使用二甲雙胍時有一些特殊的要求和注意事項 。
腎臟|二型糖尿患者都可以服用二甲雙胍嗎？哪些人可以停用？
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01
病情穩定的慢性心力衰竭患者可以服用二甲雙胍
急性和不穩定性心力衰竭患者禁用二甲雙胍 。
二甲雙胍本身不會導致心力衰竭 ， 也不會對心力衰竭患者造成不良的影響 ， 反而還可能減少糖尿病患者心力衰竭和死亡的風險 。 2018年ADA糖尿病指南指出：如果腎功能正常 ， 二甲雙胍可用于病情穩定的充血性心力衰竭患者 。 歐洲版和中文版的二甲雙胍說明書已刪除慢性心力衰竭的禁忌癥 。
02
肝功能不全：沒有明顯禁忌癥可以服用二甲雙胍
二甲雙胍不經過肝臟代謝 ， 無肝臟毒性 。
研究顯示 ， 二甲雙胍對肝病的治療有益 ， 且較噻唑烷二酮類藥物可明顯改善患者堿性磷酸酶水平 。 若無明顯禁忌癥 ， 肝功能不全的糖尿病患者可以使用二甲雙胍 。
但是 ， 肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力 ， 建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍 。
03
腎功能不全：是否可以服用二甲雙胍因人而異
由于多數藥物由肝臟代謝轉化 ， 經腎臟或腸道排泄 ， 因此 ， 慢性腎臟疾病患者的臨床用藥需格外晉升 。
二甲雙胍無腎臟毒性 ， 但該藥以原型經腎臟排泄 。 如患者腎功能中、重度受損 ， 藥物可能會在體內蓄積 ， 增加乳酸酸中毒的風險 。 因此 ， 腎功能不全患者應根據受損程度決定是否使用二甲雙胍 。
腎小球濾過率≥60mL/(min·1.73m2)：無需調整劑量；
腎小球濾過率在45~59mL/(min·1.73m2)之間：需調整劑量；
腎小球濾過率<45mL/(min·1.73m2)：禁用 。
04
兒童、青少年：10歲以上控制劑量 ， 10歲以下不推薦
10歲及以上 ， 無需以胰島素作為起始治療的2型糖尿病患者 ， 在生活方式干預不達標后 ， 可以二甲雙胍為起始治療藥物 ， 且每日最高劑量不超過200mg 。
不推薦10歲以下兒童服用二甲雙胍 。
05
65歲以上老年患者：二甲雙胍劑量取決于腎功能
腎功能正常的老年2型糖尿病患者 ， 仍應以二甲雙胍作為首選用藥 ， 合理應用即可達到良好的降血糖效果 ， 也較為安全 ， 年齡并非二甲雙胍治療的禁忌癥 。
但是 ， 已出現腎功能減退的老年患者 ， 需定期監測腎功能（3~6個月檢查1次） ， 并根據腎小球濾過率調整二甲雙胍的劑量 。 （具體調整方法參照3.腎功能不全）
80歲以上的老年患者 ， 應控制好適應癥 ， 從小劑量開始服用 。
06
妊娠期糖尿病患者：謹慎使用
國際上多個學術組織表明 ， 二甲雙胍可用于妊娠期糖尿病患者 。 但是 ， 我國尚無二甲雙胍孕期應用的適應癥 。
《中國2型糖尿病防治指南（2017年半）》建議 ， 如孕期有特殊原因需要繼續服用二甲雙胍 ， 應在充分告知患者利弊的前提下 ， 且在胰島素的基礎上加用二甲雙胍 。
2018年ADA指南建議 ， 在胰島素不能使用的情況下可以考慮使用二甲雙胍 ， 但對胎兒的發育和出生后的長期影響尚需評估 。
2018年ACOG妊娠期糖尿病臨床指南建議 ， 胰島素才是妊娠期糖尿病患者的一線藥物 ， 當孕婦拒絕胰島素 ， 或產科醫生認為患者不能安全使用胰島素治療時 ， 可選用二甲雙胍 。