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麻醉相關抗血小板或抗凝藥物的使用要注意這些時間點( 二 )

養生常識健康知識


華法林
術前停用華法林—若術前接受華法林治療 ， 停藥時間需充分 ， 以便椎管內麻醉前凝血狀態恢復正常 。 少數病例(如 ， 為了限期或急診手術)可能會用逆轉劑 ， 如維生素K ， 或凝血酶原復合物濃縮劑 。
對于已停用華法林(最好是提前至少5日停用 ， 即末次劑量在6日前)或者已逆轉華法林的患者 ， 若椎管內穿刺或置管時 ， 根據PT處于檢測實驗室的正常范圍內(或以下)或INR≤1.2而證實凝血狀態正常 ， 則可能適合脊髓或硬膜外麻醉/鎮痛 。
華法林的術后啟用—關于術后華法林血栓預防期間的椎管導管管理 ， 如下：
●若接受了其他影響止血功能的藥物(包括阿司匹林或其他NSAID) ， 應在給予華法林前拔除硬膜外導管 。
●給予單劑華法林的24小時內 ， 抗凝血作用尚未開始 ， 此時可行脊髓或硬膜外麻醉和鎮痛或是拔出硬膜外導管 ， 無需證實PT和INR正常 。 若是給予了第2劑 ， 或距給藥已間隔>24小時 ， 椎管內穿刺或置管應前確認PT或INR正常 。
●若留置椎管導管并使用華法林 ， 應每日核查PT/INR 。
若給予華法林后超過24小時 ， 僅INR
●對于INR為1.5-3的患者 ， ASRA沒做拔管推薦 。 只要這些患者在使用華法林期間未聯用其他影響止血功能的藥物 ， 我們會拔除硬膜外導管 ， 然后監測神經功能24-48小時 ， 或直至INR穩定在期望值為止 。
●若INR>3(很可能超過治療范圍) ， 我們推薦留置硬膜外導管的患者暫?；驕p量華法林 ， 拔管延遲至INR<3時 。 對于INR超出治療范圍的管理詳見其他專題 。
●對于使用華法林的患者 ， 應在硬膜外鎮痛期間和拔管后持續24小時密切監測感覺和運動功能 。 我們建議使用最低有效濃度的局麻藥 ， 以便于評估感覺和運動神經功能 。
DOAC
DOAC包括口服因子Ⅹa直接抑制劑和直接凝血酶抑制劑達比加群 。
利伐沙班(商品名：拜瑞妥)–該藥半衰期為5-9小時 ， 但老年人中可能會延長至11-13小時 。 ASRA指南建議 ， 椎管內麻醉不得早于末次給藥利伐沙班后72小時 。 椎管內操作或拔管后至少6小時方可給予術后首劑 ， 且拔管應先于術后給藥 。 若對留置導管的患者不當給予利伐沙班 ， 應在拔管前停用該藥22-26小時 ， 或先測量利伐沙班特異性抗因子Ⅹa水平 ， 以確認其作用消失 。 美國FDA警示 ， 創傷性椎管內操作后 ， 利伐沙班給藥應延遲至少24小時 。 麻醉相關抗血小板或抗凝藥物的使用要注意這些時間點
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抗血小板藥
這類藥物包括阿司匹林、NSAID、直接和間接血小板P2Y12受體阻滯劑、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑及其他抗血小板藥物 。
阿司匹林和其他NSAID—擬行脊髓或硬膜外麻醉/鎮痛的患者可以單用阿司匹林和其他NSAID ， 沒有證據表明這會增加SEH風險 。
對于使用其他抗血栓形成藥物的患者 ， 在椎管內麻醉前 ， 若臨床情況允許 ， 應停用阿司匹林7-10日(因為它會引起血小板壽命異常) ， 以及停用其他NSAID3日以便血小板功能完全恢復 。 環氧化酶-2抑制劑對血小板功能影響極小 ， 因此對于行椎管內麻醉的患者 ， 該藥可與抗血栓形成藥物聯用 ， 但華法林除外 。 環氧化酶-2抑制劑與華法林聯用可能增加出血性并發癥的風險 。
血小板P2Y12受體阻滯劑—噻吩并吡啶類藥物(氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定)經肝臟CYP450系統代謝后 ， 通過抑制P2Y12受體 ， 進而不可逆地拮抗ADP誘導的血小板聚集 ， 停藥后其作用可持續4-10日 。
關于使用這些藥物時的椎管內麻醉 ， ASRA指南與ESAIC/ESRA和ACCP指南一致 ， 如下：
●末次給藥與椎管內麻醉應間隔的時間如下：