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晚期胃癌做手術？生與死的選擇—抗癌管家( 二 )

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我在會診 ， 讀片子 ， 講解我判斷依據的時候 ， 家屬走了進來 ， 在我背后聽我判斷的依據 ， 喜出望外 。 但此時 ， 會診醫生還未來得及告訴我患者正在經歷白細胞升高 ， 有不明來源感染可能 。
不過不論感染與否 ， 這名胃癌患者 ， 正在經歷嚴重的上消化道大出血 ， 現在已經沒有更好的辦法 ， 唯有手術一搏 。 好在患者和家屬都比較堅定 。 既然都有往生的方向努力 ， 那作為醫生 ， 唯有加倍努力 。
于是轉至我科 ， 轉來的時候 ， 助手小心翼翼地提醒我 ， 患者存在嚴重感染 ， 而且高熱 。 血色素只有7克 ， 這些都是手術禁忌 。 的確 ， 嚴重感染的患者還要接受一個大手術 ， 無論如何都是風險極大 。 于是我們分析了感染問題 ， 無咳嗽咳痰 ， 胸部CT基本正常 ， 尿色清 ， 無尿頻尿急 。 在排除了主要感染原因 ， 那么需要重點考慮我科情況 。 我的判斷是胃癌破裂穿孔 ， 穿孔部位位于大網膜囊 ， 因此比較局限 ， 沒有引起嚴重腹腔感染 ， 沒有腹膜炎體征 。 但是腹部查體 ， 左上腹象限基本上就是一個巨大的腫塊 。 會診查體后 ， 我還同助手及會診科醫生說到 ， 胃癌這么巨大的腹部腫塊 ， 現在已經比較少見了 。 原因是胃鏡的普及 。 而在30年前 ， 我這浙江第二醫院學習的時候 ， 胃癌基本上都是以腹部腫塊為第一發現 ， 診斷也基本上依靠鋇餐拍片 。
于是仍舊決定手術 ， 但在手術前希望能夠輸血到一定水平 ， 將手術并發癥及手術風險的不利因素能減少一個是一個 ， 因為考慮到可能與結腸有關 ， 所以盡可能做腸道準備 ， 選擇特別溫和的方法 ， 同時在術前再進行一次經肛灌腸 。 但是沒想到好不容易輸血到8.8克 ， 隔天術前查血常規 ， 血色素又降到6克 。 但箭在弦上 ， 必須要發 ， 于是按原計劃進行 。
以下部分 ， 僅供專業人士了解和討論 。 我把手術思路和最終的入路寫下來 ， 一方面也是經驗總結 ， 也給可以給助手一個比較明確的思考方式 ， 因為的確是 ， 經過這一場手術 ， 基本上左上腹部的解剖就很清楚了 。
晚期胃癌做手術？生與死的選擇—抗癌管家
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昨日忙了一天 ， 晚上還見到了兩位著名的醫學專家 ， 非常榮幸 。
連續兩天術后觀察患者都比較穩定 ， 引流液已經降到個位數 。 昨日尿量比較多 ， 查房時候順道講解了中樞性尿崩癥 。
繼續回憶一下手術探查和手術入路 。
先在上腹部做了一個10cm左右的小切口 ， 探查食道周圍光滑 ， 腫塊沒有累及 。 十二指腸球部活動度好 ， 腫塊沒有累及 ， 但是十二指腸擴張比較明顯 ， 提示遠端有可能有梗阻 。 胃體腫塊累及胃竇和胃底 ， 整個腫塊約20cm—30cm大小 ， 質地堅硬 。 胃體前壁大彎側侵出 ， 白色不規則 。 橫結腸與胃境界不清 。 胃小彎側及肝門部觸及腫大淋巴結 ， 質地硬 。 此時仍不能確定病灶能否切除 ， 從提起胃腫瘤 ， 整個左上腹臟器包括胃和橫結腸都被提起 ， 胃、橫結腸系膜形成團塊 ， 似乎把胰腺在包繞在其中 ， 似乎病灶不可切除 。 但需要探查胃與胰腺的關系才能明確 。 為了進一步探查 ， 決定擴大切口 ， 向上達劍突 ， 向下延至臍下5cm左右 。 放置切口保護套 。
按照常規手術路徑 ， 在橫結腸表面切斷胃結腸韌帶 ， 進入胃后間隙 。 但是從右側胃結腸韌帶在橫結腸系膜附著處切開向左切斷 ， 游離5cm后 ， 確定胃腫瘤已經累及結腸 ， 無法通過該路徑進入胃后間隙 ， 無法找到胰腺頸及體部 。 遂決定跨過累及的橫結腸 ， 直接在左側探查胰腺尾部 。 打開降結腸側腹膜 ， 向上追蹤到脾曲 ， 游離脾曲結腸 ， 提起脾曲結腸后顯露脾曲和左側橫結腸系膜 ， 在左橫結腸表面打開胃結腸韌帶 ， 找到胃網膜左靜脈 ， 根部結扎切斷 。 繼續向上內側 ， 找到胃網膜左動脈自脾動脈發出處 ， 結扎切斷 。 游離脾臟兩極 ， 顯露脾門血管 ， 找到脾動脈 ， 向右側進行游離（常規都是從胃左動脈向左側游離脾動脈） ， 同時打開胰腺體尾部包膜 ， 顯示胰腺體尾部未受腫瘤累及 ， 直達胃冠狀靜脈處第7、8、9組淋巴結腫大融合成雞蛋狀 。