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晚期胃癌做手術？生與死的選擇—抗癌管家( 三 )

健康知識養生常識


回到右側 ， 行coche切口 ， 游離十二指腸降部及球部下緣 ， 沿胃結腸韌帶右側找到胃網膜右靜脈匯入處予以結扎切斷 。 在其后方找到胃網膜右動脈 ， 在胰腺表面予以結扎切斷 ， 向右為胃腫塊與橫結腸關系緊密 ， 無法分離 。 遂決定在十二指腸上緣 ， 沿肝十二指腸韌帶 ， 清掃第12a組淋巴結 ， 結扎胃右動脈 ， 向左游離 ， 即被腫大的7、8、9組淋巴結阻擋 ， 無法進入胃小彎與胰腺的間隙 。 遂沿門靜脈12p表面 ， 向淺表處沿肝臟切斷肝胃韌帶 ， 并向左向上游離直達膈頂食道右側緣 ， 在門靜脈表面水平 ， 向上繼續游離小網膜囊后壁 ， 直達胃小彎 ， 與淺層會師 ， 完整游離胃小網膜囊 。
明確胃腫物累及橫結腸 ， 能否切除最關鍵是需探明腫塊是否累及胰頭胰頸部 ， 以確定切除范圍 。 遂決定從肝總動脈腫大淋巴結下方 ， 切開進入胰腺上緣 ， 與胰體尾之胰腺上緣會師后向右下方繼續打開胰腺被膜 ， 一直游離到胰腺下緣 ， 找到腸系膜上靜脈 ， 清掃14組淋巴結 ， 并最終確定可手術切除 。 沿之前胃網膜右靜脈結扎處提起 ， 向胰腺下方找到Henle干 ， 在其匯入腸系膜上靜脈處予以結扎切斷 ， 游離并行的結腸中動脈 。 確定可以行擴大胃癌根治術 ， 切除范圍為全胃及橫結腸 。
決定先斷結腸 ， 游離結腸肝曲 ， 確定橫結腸兩切端后 ， 予以切端 ， 近腫瘤端關閉 ， 兩遠腫瘤斷端予以端端吻合 。 再游離十二指腸球部上下緣 ， 切斷幽門上下緣血管 ， 60關閉器切斷十二指腸并關閉殘端 。 這樣就可以將胃結腸向上翻起 ， 進一步清掃第10組 ， 11組淋巴結 ， 再向右清掃第7,8a,9組淋巴結 ， l另找到8p組腫大淋巴結 ， 予以切除 。 在胰腺尾部上緣向上方結扎切斷胃短血管 ， 胃后血管 。 在左側腎上腺表面向上游離至膈頂 ， 至此游離腹腔內食管約8cm ， 切除第1,2組及食管周圍淋巴結 ， 切斷迷走神經 ， 在賁門上方2cm切斷食道 ， 移除標本 ， 用25cm管狀吻合器 ， 行常規RouenxY吻合 。
#****#3以上部分為探查思路及操作 ， 僅供專業人士學習參考 ， 也歡迎參與討論 ， 提出建議 。
至此手術很順利 ， 今天已經是術后第三天 ， 目前生命體征一直平穩 ， 腹腔引流數毫升清亮淡黃色液體 ， 還需繼續觀察 。
其實關于這樣的病例有一些思考 。 關于循證醫學 ， 胃癌肝轉移 ， 應該怎么治療？原發灶和轉移灶顯然對化療和免疫治療的反應不同 ， 應該怎么對待？發熱 ， 感染是手術禁忌癥 ， 面對這樣的禁忌癥我們應該如何思考決策？
其實循證醫學證據看似很強大 ， 但是其實很脆弱 ， 只要一個反例 ， 就基本可以攻破 ， 所以有著豐富臨床經驗的醫生 ， 應該知道循證醫學研究的證據 ， 僅僅是供我們治療決策的參考 ， 但并非全部 。 抗癌管家-康愛管家 ， 我們一起抗癌 ， 治愈癌癥不是夢 。 網絡神醫之所以奉指南為圭臬 ， 那是因為他們沒有臨床經驗 ， 也不懂如何治病 。 而且他們無需為病人治療效果負責 。 用那個批評在下班途中遇到心臟驟停去搶救病人的護士的搶救姿勢不標準 ， 卻不問搶救成功不成功的那種言論 ， 著實讓人啼笑不得 。
胃癌晚期 ， 就一定不應該手術嗎？很顯然并不是 。
其實值得我們反思的是 ， 其實他的肝臟轉移灶已經消失 ， 其實這時候腫瘤內科醫生應該及時聯系外科醫生 ， 探討手術切除原發灶的可能性 ， 而不是繼續進行藥物治療 。 當然 ， 并非所有的外科醫生都愿意接手這種疑難復雜的疾病狀態 ， 這也是事實 。 只有醫患雙方充分信任 ， 相互理解 ， 才可能達到更好療效 。 然而手術時機很重要 ， 該患者如果能早一些進行外科干預 ， 也許可以在胃病灶累及結腸引發胃結腸瘺之前進行手術 ， 也許就不會有這次手術之前所經歷的那些危險 。