除此以外 ， 如果需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的 ， 還應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況 ， 并取得其明確同意 。 如果向患者說明情況將加重患者心理負(fù)擔(dān) ， 不利于治療的 ， 就不能或者不宜向患者說明 。 這種情況下 ， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明 ， 并取得其明確同意 。
被“推定過錯”問題出在哪兒
病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù) ， 也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭議的焦點之一 。 病歷問題對醫(yī)方責(zé)任的影響分為兩類：有實質(zhì)性的影響和無實質(zhì)性的影響 。
有實質(zhì)性的影響是指醫(yī)方存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為 ， 或者因病歷書寫不規(guī)范影響了法院對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任比例認(rèn)定 。 無實質(zhì)性的影響是指醫(yī)方病歷存在瑕疵 ， 但與患者損害后果之間無因果關(guān)系、病歷瑕疵不足以使法院推定醫(yī)方過錯；或者經(jīng)醫(yī)方的合理解釋 ， 法院經(jīng)審理后對患方提出的異議不予采信的情形 。
2021年 ， 法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為28% ， 較2020年的21%有所上升 。 病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為33% ， 比2020年下降了4% 。 與此相對應(yīng) ， 法院認(rèn)定為病歷書寫存在瑕疵 ， 但不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任認(rèn)定的比例為20% ， 較去年增加了2% 。 醫(yī)方作出合理解釋的占比為19% ， 較去年下降了5% 。
審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題 。 病歷可以反映醫(yī)師的綜合素質(zhì) ， 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、科研、教學(xué)質(zhì)量和管理水平 。 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時 ， 病歷資料是否符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的基本要求 ， 是查明案件事實、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益最有力的武器 。
醫(yī)患均應(yīng)重視鑒定程序
【醫(yī)方|預(yù)防糾紛，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注哪些點？大數(shù)據(jù)分析給出提示】鑒定意見是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)之一 ， 同時也是法院判決的重要依據(jù) 。 在據(jù)以分析的二審案件中 ， 當(dāng)事人對鑒定結(jié)論提出異議的案件有818件 ， 被二審法院直接駁回的案件有614件 ， 占比75% ， 與前幾年相比 ， 駁回率大幅度增加 。 二審法院駁回的依據(jù)多為“上訴人對該鑒定意見的結(jié)論不予認(rèn)可 ， 但上訴人并未能提供充分證據(jù)證明該鑒定意見的結(jié)論錯誤 ， 亦未能提供充分證據(jù)證明該鑒定意見書存在不能作為證據(jù)使用的情形 。 ”
2021年 ， 法院同意重新鑒定的案件僅有19件（不包括醫(yī)學(xué)會鑒定） ， 全部為一審案件 ， 二審法院同意重新鑒定的案件數(shù)量為0 。 由此可見 ， 在審判實踐中 ， 啟動重新鑒定相當(dāng)困難 ， 醫(yī)患雙方在訴訟中均應(yīng)加強(qiáng)對鑒定程序的重視 。
鑒定人出庭的案件為297件 ， 其中一審216件 ， 二審81件；專家輔助人出庭的案件為44件 ， 其中一審24件 ， 二審20件 。 專家輔助人出庭率與鑒定人出庭率之比約為1：7 ， 與2020年的1：16相比 ， 專家輔助人出庭率低的現(xiàn)象有了明顯改善 。
專家輔助人制度能夠彌補(bǔ)當(dāng)事人舉證能力的不足 ， 有利于平衡訴權(quán) 。 特別是在鑒定意見對己方不利的情況下 ， 通過專家輔助人在法庭上與鑒定人就專業(yè)性問題對質(zhì) ， 能夠增強(qiáng)對鑒定意見的質(zhì)證能力 ， 幫助法官明晰案件事實 ， 避免“以鑒代審” ， 以達(dá)到啟動重新鑒定、扭轉(zhuǎn)不利局面的效果 。
文 ：醫(yī)法匯醫(yī)事法律團(tuán)隊律師 張勇
編輯：楊真宇 肖薇
審核：徐秉楠 閆龑
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