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醫院|剛剛打完麻藥，病人呼吸費力，是意外還是操作失誤？( 二 )

醫生醫院


李醫生焦急地等待主任插管的指令 ， 主任卻說：先輔助看看 。 咱們只用了短效局麻藥 ， 看看能不能恢復 。
這時 ， 大家議論紛紛 。 有的說該插管 ， 有的說插管不必要 。
這時 ， 病例報告人繼續介紹：當時并未著急進行插管 ， 主要是考慮插管后可能因為全麻藥物加重已有的循環抑制；另外 ， 也可能因為病人失去意識而無法準確掌握病情進展 。
之后 ， 幾個有名的專家開始發表見解 。
最后的意見 ， 也并未達成一致 。 有的說可以防范這種情況 ， 有的說根本沒辦法防范 。

防范的主要手段 ， 除了規范穿刺 ， 就是硬膜外麻醉的“試驗量” 。
試驗量 ， 就是預先用一點局麻藥來測試硬膜外導管是否在蛛網膜下腔或者血管內 。 要注意的是 ， 并不是測試在不在硬膜外腔內 ， 而是測試不在那里 。
如果在血管內 ， 可能會有局麻藥中毒的表現 。
有的人會質疑：靜脈推幾毫升局麻藥病人都不會有感覺 ， 硬膜外麻醉推到血管內就會有反應？
這是因為 ， 硬膜外腔內的血管與其他部位的血管不同 。
當然 ， 這里指的是靜脈 。 因為 ， 靜脈是回流的 。
硬膜外腔內的靜脈網 ， 主要特點是與顱內靜脈網有交匯 。 因此 ， 藥物可能會通過這一特殊解剖途徑直達顱內 。 直達顱內 ， 幾毫升局麻藥就會引起嚴重反應 。
假設硬膜外導管進入蛛網膜下腔會有什么表現？
主要表現為單純腰麻的效果 。 因此 ， 當試驗量出現了類似腰麻的效果 ， 就要警惕了 。

話題回到這個病例 ， 既然硬膜下隙可以導致異常廣泛阻滯 ， 那么可能會因為幾毫升局麻藥就出現類似腰麻的效果吧？
不會的 。 主要原因在于 ， 硬膜下隙的起效也很慢 ， 一般得15-20分鐘 。
這個病人之所以在相對短的時間內出現了情況 ， 主要是因為試驗量前置導致的 。 如果從側身推進試驗量開始計算 ， 時間也剛剛好15-20分鐘 。
會議現場幾乎都是麻醉專業的 ， 但對于這個問題似乎都沒有好的辦法：即便導管在硬膜下隙 ， 由于延遲出現癥狀 ， 也很難在全量之前發現異常 。
最后 ， 有人提出再次試驗量的辦法 。 具體做法是 ， 首次按標準3毫升進行試驗量 。 第二次 ， 推5毫升 。 即便這次出現異常廣泛阻滯 ， 由于用藥少 ， 也會大大縮短恢復的時間 。
還有一個共識意見：一旦發生硬膜下隙阻滯 ， 及時終止椎管內麻醉 。 如果手術必要進行 ， 則謹慎進行全麻 。
一場病例討論就此結束 ， 但是留給我們的問題很多：技術上如何保障病人的生命安全？麻醉如何繼續？大多數情況 ， 麻醉醫生都不會刻意強調這一并發癥 ， 家屬能否理解？
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