2019年的原創文章
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漏診了？Why？
記得我剛剛進入影像科，漏診是經常發生的事，經由高年資醫生提醒才發現，覺得其實挺簡單的問題，當時為什么沒有發現漏掉了呢？
最近我在回顧經典病例時，發現即便主治醫生的級別也還是經常發生漏診的情況，比如腹部CT平掃時漏診了腸壁增厚導致的腸癌，顱腦CT平掃時漏診了腦膜瘤，胸部CT檢查時漏診了食道癌……
漏診的原因大致有以下幾種：
1. 閱片時注意力第一時間被明顯的病灶吸引了，忘記觀察其他部位的病變。比如發現肝臟有一個低密度影，注意力都被它占據了，忘記了觀察腸道的情況；
2. 病灶與周邊組織沒有密度差，就是等密度病變。比如慢性硬膜下血腫，與腦實質等密度，腦膜瘤大部分也是與周圍腦組織密度差別比較??；
3. 只觀察常見發病部位，不關注少見發病部位。比如胸部CT只觀察雙肺組織，不觀察縱隔、食道及心腔大血管等病變。
下面舉例說明漏診原因之一：
觀察下圖，有病變嗎？如果有，病變在哪里？

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↓正確答案來了 ，你看漏診了么？↓

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建議該患者進一步做MR檢查，部分圖像如下圖：

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這例容易漏診的原因就是頂部腦膜瘤與周圍腦灰質CT圖像基本等密度。
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避免漏診的小竅門
漏診是件很嚴重的醫療事故，給患者及自己都會帶來損失，這不是無知之錯，而是無能之錯。前者避免，而后者無能之錯是不可以被原諒的，是已經掌握了相關知識，卻沒有正確使用導致的，那么問題來了，怎樣才能有效避免漏診呢？
我試過許多辦法，總結下來有一條最有效，我給它命名為：清單式閱片。靈感來自于一本好書《清單革命》，作者是美國的阿圖·葛文德。有興趣的同學可以找來看看，在紙上或在腦中把要觀察的內容一項項列下來。起初建議列在一張紙上，逐一觀察，觀察結束一項內容再觀察另一項，雖然開始有點慢，但是熟練后就很快了，能有效避免漏診的情況，親測有效。
比如觀察胸部CT圖像的清單：
1. 氣管各級支氣管
2. 肺紋理
3. 肺野密度
4. 胸膜
5. 縱隔間隙大血管、心腔
6. 食道
7. 胸壁各個肋骨、胸椎等骨質情況
8. 腋窩及胸壁軟組織
9. 附見部分肝臟情況
觀察結束一項，打個勾結束，開始觀察下一項，能有效避免注意力分散等原因導致的漏診。
希望你們也能試用一下，避免讓大腦“自動導航“，慣性思維，帶到坑里。
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避免誤診的小竅門
記得前段時間同事一起吃飯閑聊，小A捶足頓胸后悔說，一患者的肝臟低密度影，他起初考慮肝癌，但經上級老師提示診斷是肝膿腫，他又看一遍，覺得也是支持肝膿腫的診斷的，他又復盤了診斷思路，但當時自己為什么沒有想到呢？是啊，他不是沒有掌握這個疾病，只是由于先入為主的暗示，第一印象覺得就是肝癌，然后把各種征像牽強的代入，而忽略了另一種可能。
導致誤診的原因很多，同病異影，異影同病，還有自身因素比如基礎知識掌握不牢，認識的疾病譜不廣泛，疾病的征像認識不足等等。所以首先我們要認真打好基礎，比如解剖、病理及各系統疾病等基本知識。當然，這個提升過程是比較緩慢的，甚至是需要終身學習的。

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