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并發(fā)癥|老人骨折后要小心，這個并發(fā)癥可不簡單！

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老年女性患者骨折術后 ， 血鈉水平急劇降低并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ， 為什么？
案例回顧
肖某 ， 女 ， 84歲 ， 以“右股骨粗隆間骨折”收入院 ， 患者自述既往低鈉病史 ， 入院化驗電解質知Na+為133.1mmol/L ， 給予飲食指導及相應治療后行手術治療 ， 術后第二天患者出現(xiàn)煩躁 ， 復查電解質知 Na+為115.4mmol/L ， 給予靜脈補鈉治療 ， 期間復查電解質關注血鈉值變化 ， 出院時 Na+為131.2mmol/L ， 與入院時血鈉水平大致相同 。
案例分析
臨床上通常血清鈉的參考值是135~145mmol/L ， 血清鈉低于135mmol/L時可考慮為低鈉血癥 。
低鈉血癥分類及臨床表現(xiàn)
1.血鈉130~135mmol/L ， 輕度缺鈉 ， 可無明顯臨床癥狀 ， 或表現(xiàn)為乏力、注意力不集中 。
2.血鈉125~129 mmol/L ， 中度缺鈉 ， 可有惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn) ， 脈搏細速 。
3.血鈉＜125mmol/L ， 重度缺鈉 ， 可出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 ， 包括頭痛、躁動、意識改變、呼吸窘迫、癲癇發(fā)作以及死亡 。
結合血液生化檢查 ， 上述案例中患者血清鈉僅115.4mmol/L ， 可考慮為急性重度低鈉血癥 。
該患者骨折后為何會發(fā)生低鈉血癥呢？
1.人體中約30%的鈉離子儲存于骨骼組織中 ， 其中40%骨骼組織中鈉離子與血清鈉離子不斷進行交換 ， 骨折后慢性鈉離子丟失 ， 同時該患者既往存在低鈉病史 。
2.該患者自述入院后進食量較少及術前術后都需要禁食 ， 鈉的攝入不足 。
3.該患者術中及術后多途徑體液丟失 ， 如術中創(chuàng)面滲血、術中沖洗液體內積聚排出慢 ， 術后傷口滲血 ， 導致鈉丟失過多 。
4.麻醉、手術等應激因素 ， 直接刺激下丘腦-神經(jīng)垂體軸 ， 使抗利尿激素過度分泌釋放 ， 體內水分潴留 ， 形成稀釋性低鈉血癥 。
重度缺鈉情況下 ， 患者為何出現(xiàn)煩躁不安呢？
血清鈉是血漿晶體滲透壓的主要決定因素 ， 失鈉后細胞外液變?yōu)榈蜐B性 ， 抗利尿激素釋放減少 ， 腎小管對水的重吸收減少 ， 血漿容量下降 ， 細胞外液量隨之減少 。
當血漿和細胞外液容量減縮程度達到有效血漿容量不足以維持生理需要時 ， 機體為了保持細胞外液容量而保留較多的水 ， 這時血鈉會驟然降低 ， 致細胞內外滲透壓差劇增 ， 細胞外液的水進入細胞內 ， 引起細胞水腫 。 故該患者表現(xiàn)出煩躁不安等精神癥狀 。
知識鏈接
髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折 ， 約占全身骨折的6.73% ， 是老年人常見的骨折 。 而低鈉血癥又是老年患者常見的電解質紊亂 ， 發(fā)生率為30%~40% ， 骨折尤其是髖部骨折更加重低鈉血癥的發(fā)生 。
發(fā)生低鈉血癥后 ， 如何補鈉？
補鈉量計算：補鈉量根據(jù)血鈉計算 ， 需補充鈉的計算公式： Na+（g）＝（142mmol/L-實測［ Na+］mmol/L）×0.6×體質量（kg）/17 ＋每日生理需要量4.5g 。 第1天爭取補足缺乏量的一半 ， 3d內將血鈉補到正常 。
臨床常用補鈉方法及注意事項
1.對于輕度低鈉患者 ， 鼓勵患者飲淡鹽水 ， 多進食高蛋白、高維生素、低脂、清淡易消化、含鈉高的食物 。
2.嚴重低鈉時給予高滲鹽水靜脈滴注或食鹽膠囊口服 ， 同時使用速尿利尿 。
3.靜脈補鈉時要嚴格掌握補鈉速度 ， 濃氯化鈉輸注每小時30mL ， 血鈉離子濃度升高速度＜8mmoL/L（2d） ， 血鈉快速回升可引發(fā)延髓脫髓鞘病變 。 補鈉的過程中注意速度不可過快 ， 觀察生命體征變化 ， 記錄每小時尿量 ， 不斷監(jiān)測血鈉濃度 ， 依據(jù)血鈉濃度調整補鈉方式 。
4.糾正老年人髖部骨折低鈉血癥時 ， 容易發(fā)生低鉀血癥 ， 因此在糾正低鈉同時 ， 應給予鉀的補充 。