降脂藥|年紀輕輕就高血脂，有必要及早吃降脂藥嗎？肝硬化腹水|腹水|酒精性肝硬化

來源：雙鴨山科研小黑屋
過年合家歡聚，就會有觥籌交錯、把酒言歡的時候，對于一些醫學生來說，有時就會變成家庭醫生問診現場，“我這個腰痛頭痛……”，“我上次那個體檢報告……”，其中比較受關注的就是血脂異常的問題，不難注意到的是，即使是比較年輕的人都已經開始面臨血脂的煩惱了。
這些年，大家常提到肥胖青少年化，癌癥年輕化的趨勢，其實，高血脂也悄無聲息地發生在很多年輕人身上，只是相比于中老年人，發現率和受到的重視程度都更低得多。
一項調查顯示，45.2%青年人抵觸體檢，調侃著“只要不體檢，我就沒生病”，害怕面對體檢報告上身體各種異常指標，拿“年輕就是資本”來自我安慰。
但事實就是，現今的生活節奏和工作強度之下，越來越多人年紀輕輕體檢報告就不忍直視，其中最容易出問題一項指標可能就是血脂。
根據美國NAHANES（國家營養健康調查隊列）的數據，在既往沒有ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）的18-39歲年輕人中，27%人的低密度脂蛋白LDL-C水平≥3.36mmol/L，9%的超過4.14mmol/L，且有大約一半的年輕人從未檢測過血脂水平，相比之下，40-74歲中老年人的血脂檢測率可達到86%。在中國，也有五分之一的年輕人血脂異常。
當年輕人拿到一份異常的血脂化驗單，應該都會疑問：我這么年輕，需要降脂治療嗎？
從AHA/ACC的血脂管理指南上看，指南對于40-75歲人群的ASCVD風險評估于分層，以及是否接受他汀一級預防治療都提供了比較詳盡建議，但小于40歲的中青年人群僅僅在非常高危的情況下才推薦使用藥物降脂治療——原發性LDL-C升高≥190 mg/dl (4.91mmol/L)。

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“40歲是一個閾值”——既往無論是指南如AHA/ACC血脂管理指南、經典心血管風險評分如Pooled Cohort Equations (PCEs)、Framingham評分等，還是大型的他汀用作一級預防長期臨床試驗，關注的都是40歲以上的中老年人群。
當定義心血管風險時，往往以10年作為一個期限，所以通常40歲以下人群的10年心血管風險相對較低。這似乎傳達出一種錯誤的信號——早期干預高脂血癥不是一件要緊事。
但是，LDL-C升高帶來的ASCVD風險是有累積效應的，許多的動脈粥樣硬化也開始于青年時期，往后在中老年時期逐漸進展到臨床表現為ASCVD，傳統指南只關注10年風險而忽視了早期干預對年輕人群的潛在長期獲益。

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在上圖這篇JACC的文章中，研究者以40歲作為一個年齡節點，40歲以前為“觀察窗”，40歲后的16年長期隨訪作為“預測窗”，用復雜的統計模型來計算18-40歲人群的LDL-C累積暴露量(mg/dlyears)，表示為LDL-C隨年齡變化的曲線下面積(AUC)，并分析其與CVD事件發生率的關系。

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結果發現，40歲以前的LDL-C的累積暴露37量以及暴露隨時間變化的模式與40歲以后的CVD風險獨立相關，曲線下面積即LDL-C累積暴露量越大，CVD風險越高，且累積越是發生在早期，越是比后期累積相同暴露量帶來更大風險。
這個研究給我們帶來了兩個主要的臨床啟發：
心血管事件的長期風險會顯著受到成年早期LDL-C水平升高的影響；
越早期的LDL-C累積暴露，帶來的風險增量越大——早期降脂可能比人到中年，各種危險因素評估達到標準再干預，效果更好。