代謝|述評｜王建設：重視兒童急性肝衰竭的診治病因|述評|建設|毒物|原因|兒童

作者：臨床肝膽病雜志

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兒童急性肝衰竭(PALF)是一種復雜、罕見的疾病, 可迅速發展為多系統器官衰竭, 甚至死亡。其特點是急性肝細胞損傷或死亡, 導致肝臟功能迅速喪失, 并累及多系統, 最終導致多器官功能衰竭。 PALF可定義為無慢性肝病證據的兒童出現急性肝損傷, 表現為通過補充維生素K1無法糾正的凝血障礙, 滿足以下兩種情況之一：(1)有肝性腦病表現伴凝血功能國際標準化比值(INR)≥1.5或凝血酶原時間(PT)≥15 s；(2)無肝性腦病表現時, INR≥2.0或PT≥20 s[1] 。 PALF起病急驟, 進展快, 常危及生命, 一定要引起臨床醫生重視。
1PALF發病情況
在發達國家, PALF發生率非常低, 為5/100萬~6/100萬, 而發展中國家發病率為70/100萬~80/100萬。美國每年約報告1600例PALF病例, 在我國PALF的確切發病率尚不清楚, 但估計其發病率更高[2] 。
2PALF的病因
PALF的病因多種多樣, 包括感染、遺傳代謝性疾病、免疫性疾病、藥物或毒物、血管性疾病及血液腫瘤性疾病等。文獻[2-3]報道20%~50%甚至更多的病例不能明確病因。病因評估時, 感染性疾病除了嗜肝病毒感染(如HAV、HBV、HEV), 還應注意排除單純皰疹病毒、腺病毒、腸道病毒、EB病毒等非嗜肝病毒感染, 嚴重的細菌感染如敗血癥、結核桿菌感染等都可以引起急性肝衰竭；代謝性疾病包括半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受癥、線粒體病、糖基化障礙、酪氨酸血癥、有機酸尿癥、肝豆狀核變性等也是引起PALF的重要原因；學齡期兒童或青少年急性肝衰竭一定要注意排查自身免疫性肝炎可能。近幾年毒物(如毒蘑菇)、藥物(包括抗菌素、中成藥、中草藥等)引起的PALF也越來越引起大家的重視。血液腫瘤性疾病(如噬血細胞綜合征、淋巴瘤、白血病等)、血管性疾病(布-加綜合征、急性循環障礙、心力衰竭)是引起PALF相對少見的病因[1, 4] 。
不同的年代、年齡、地區, PALF的病因分布有所不同。在發展中國家感染性病因占主導地位[2] 。美國2008年—2013年583例PALF患者, 平均年齡為9.4歲, 排在前十位的原因中不明原因的患兒占52.5%, 對乙酰氨基酚中毒占18.7%, 自身免疫性肝炎占9.3%, 噬血細胞綜合征占10.4%, 代謝性疾病占2.7%, 病毒性肝炎占6%, 藥物和毒物占2.6%[5] 。另一項研究[6]分析了148例0~90 d嬰兒急性肝衰竭的病因, 結果顯示, 代謝性疾病占18.9%, 其中最常見的是半乳糖血癥(8.1%)；病毒性感染占16.2%, 其中皰疹病毒感染占12.8%, 腸道病毒感染占2.7%；新生兒血色病占13.5%, 不明原因的病例占37.8% 。在臨床工作中如遇到反復發作性的發熱伴急性肝衰竭, 要高度警惕基因缺陷病(例如NBAS、SCYL1、RINT1基因)[7-8] 。在新生嬰兒急性肝衰竭中代謝、感染性及血色病病因更為常見, 其中病毒感染性疾病中單純皰疹病毒為最常見的病因[6, 9-10], 在青少年中, 藥物性肝損傷和自身免疫性肝炎更為常見[1] 。
3PALF的臨床表現
PALF的臨床表現個體差異很大, 患兒常常在類似病毒感染后, 出現進行性加重的黃疸, 凝血功能異常, 腎臟受損的表現(少尿、無尿、肝腎綜合征、液體負荷過多)；部分兒童可以表現為上消化道出血、胰腺炎、腹水；部分兒童可伴有溶血性貧血、出血、彌漫性血管內凝血障礙。急性肝衰竭易發生敗血癥、自發性腹膜炎；在急性期或恢復期出現肝炎后再障；嚴重的患者可能出現腦水腫、驚厥等肝性腦病表現；呼吸系統的重要表現為肺水腫、肺出血, 甚至呼吸衰竭。在生化檢查方面, AST水平高于ALT水平, 肝臟的合成功能降低, 表現為前白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原活度低下, 血白蛋白由于半衰期長, 所以早期正常。急性肝衰竭時, 很容易發生低血糖, 酸堿平衡紊亂(代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒), 電解質異常(低鈉血癥或高鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等)[1] 。