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胡大一|支架集采一年，新的“緊箍咒”來了( 二 )

醫生冠心病胡大一


這不僅造成了經濟上的浪費 ， 對患者生命安全也是一種威脅 。 在央視報道中 ， 胡大一曾直言：支架濫用已經成了心血管病人最大的隱患 。
集采一年 ， 情況好轉了嗎？
可以說 ， 2020年11月在天津落幕的冠脈支架集采 ， 也正是要擠干中間水分 ， 讓支架為代表的高值耗材的使用回歸到合理的軌道上來 。 經過那次集采 ， 冠脈支架從均價1.3萬元降到了千元以下 ， 最低價不到700元 ， 中選產品平均降價93% 。
降價后 ， 更多患者用上了冠脈支架 。 IQVIA艾昆緯顯示 ， 2021年冠脈支架集采結果在全國各省陸續進入執行階段之后 ， 當年中國PCI手術的量大幅提升——相比2020年增長了42% ， 總量達到137.5萬例；所用支架總量超過了210萬個 ， 同比增長45% 。
然而 ， 更多人用上支架 ， 并沒有解決使用不合理的問題 。 在中選支架用量增長 ， 節約大量醫?；鸬谋澈?， PCI治療中的利益輸送空間仍然存在 ， 處置不盡合理、患者沒有拿到實惠的問題也還是存在 。
有接近醫保局的專家曾在行業會議上透露 ， 支架集采之后 ， 心臟彩超等一些檢查項目迅速補上 ， 又把帶量采購支架省下來的上萬元空間填滿了 。 這些項目本來是要確定使用支架的合理性 ， 最后還是要由患者來買單 。
更重要的是 ， 當時尚未全面集采的藥物球囊和生物可降解支架也有替代集采支架的勢頭 。 首都醫科大學國家醫療保障研究院、北京大學第一醫院等機構曾聯合做過預測 ， 2021年10.68%的患者會使用替代產品 ， 費用占到68%以上 。 預計有6.02%的患者會用到藥物球囊 。
上述研究的最后 ， 研究者就特別提示了要加強對“藥物涂層冠脈球囊和生物可吸收冠脈支架臨床使用合理性”的關注 。
這一點在后來的實踐中得到了證實 。 樂普醫療在其半年報中也透露 ， 集采涉及的金屬藥物支架經營業務顯著下降 ， 但是創新產品組合 ， 包括可降解支架、藥物球囊、切割球囊等 ， 較去年同期有1951.55%的增長 。 第三季度仍保持了強勁的增長態勢 。
2021年9月國家聯采辦回應冠脈支架供應情況的時候 ， 也點名藥物球囊 ， 稱其雖然使用總量不大 ， 但是增長速度很快 。 盡管有合理的因素 ， 但是“考慮到藥物球囊價格在2萬元左右 ， 不排除其他非正常因素導致” 。
降價可以讓更多人用得起支架 ， 但是“人人用得起” ， 不代表“人人都要用” 。 什么情況下需要做支架、該用何種支架 ， 卻不是降價或支付方式調整的“指揮棒” ， 可以給出答案的 。
更加規范 ， 一部分患者將不能使用
這個答案 ， 衛健主管部門正在試圖給出 。
可以看到 ， 國家衛健委在發文中就已開宗明義 ， 就是要“進一步規范醫療行為”、“促進相關耗材合理使用”、“保障醫療質量安全” ， “維護患者健康權益” 。
盡管認為不必過度解讀 ， 業界人士還是認可 ， 新的操作要求“肯定更加規范”了 。
值得注意的是 ， 冠脈支架的規范中對慢性穩定型冠心病提出了病變直徑狹窄≥90% ， 如果＜
90%就需要伴隨相應缺血證據或者有更多主干直徑狹窄、誘發心絞痛且藥物治療反應欠佳等 。
此外 ， 針對正在替代支架的藥物球囊 ， 新的操作規范也直指其問題 ， 就是單純球囊血管成形術 ， 算可以用在最早期介入治療 ， 但是其再狹窄概率高達30%到60% 。 而冠脈狹窄＜50%的患者 ， 如果沒有心肌缺血可觀證據 ， 屬于不適用的情況 。
按照新的操作規范 ， 生物可吸收支架也被嚴格圈定在“有循證證據”的范圍內 ， 不建議超范圍應用 。 隨后更是列出了10條不適應、不建議使用的情況 。