1. 首頁 > 健康養生 > >

胡大一|支架集采一年，新的“緊箍咒”來了

醫生冠心病胡大一

胡大一|支架集采一年，新的“緊箍咒”來了

出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
題圖｜視覺中國
集采之后 ， 高值耗材使用再收緊 。
3月21日 ， 國家衛健委發布操作規范 ， 對藥物球囊、冠脈支架和髖膝關節臨床使用進行約束 。
這意味著 ， 部分原本可以接受相關手術的人群將不符合條件 ， 藥物球囊、冠脈支架、髖關節、膝關節等高值耗材的使用將受到更加嚴格的限制 。
盡管部分業界人士認為 ， 這一規范只是對日常診療行為的描述 ， 不宜過度解讀 ， 但是在其中還可以看到 ， 相比此前的規范 ， 新規范對藥物球囊、冠脈支架、髖關節、膝關節的適用范圍等要求更加具體、詳細 ， 且有所收緊 。
比如：全髖關節置換術適應癥中 ， 原本只寫明了“股骨頭缺血” ， 現在則具體到了分型 。
在球囊、支架領域 ， 藥物球囊也必須在血管堵塞＞50%時方能使用；慢性穩定冠心病要求在病變直徑狹窄≥90%等情況才能適用；生物可吸收支架要在中等或以下復雜程度的病變中使用 ， 并強調在新循證醫學證據出現前 ， 不建議超范圍使用 。
對藥物球囊使用 ， 還特別強調了冠脈破裂、球囊破裂等此前關注較多的問題 。
這也在一定程度上給相關高值耗材使用戴上了“緊箍咒” ， 是冠脈支架、髖關節實行國家帶量采購以來 ， 對其市場的進一步規范、限制 。
在其背后 ， 是整個支架、骨關節等高值耗材臨床使用格局的重塑 。
支架使用 ， 曾70%以上不盡合理
經皮冠狀動脈介入治療技術（英文縮寫：PCI） ， 也就是人們常說的“做支架” ， 自從上世紀90年代引入中國以來 ， 快速發展 ， 其核心器械支架 ， 也從最初的裸金屬支架 ， 逐漸發展到鉻合金藥物洗脫支架， 乃至生物可吸收支架 。
目前這項技術在中國已經非常成熟 ， 成為心內科的主要治療方式 ， 《2019年國家醫療服務與質量安全報告》顯示 ， 其死亡率已經穩定到了0.23%這一較低水平。
從總量上看 ， 中國也已經成了全球開展PCI手術最多的國家 。 每年應用的支架數量超過百萬個 ， 催生了一個規模達百億的龐大產業 。
在這個快速增長的“救命”技術領域 ， 不合理使用的情況長期存在 。
《國家心腦血管健康與疾病報告2019》顯示 ， 急診的PCI治療率明顯增加 ， 溶栓治療率下降 。 急診介入治療率達到了45.9% 。 到2018年 ， 中國大陸地區（包括軍隊醫院）冠心病介入手術總數從快速增加到了91.5萬例以上 。 其中相當比例的病例處置并不合理 。
上述報告中記錄的一項多中心研究顯示 ， 在中國4家心臟中心接受治療的 ， 至少一支冠脈狹窄≥50的5875個穩定性冠心病患者中 ， 20%冠脈介入治療不適宜；3452 例接受介入治療的患者中 ， 20.9%以上確定指征選擇不適宜 ， 51.1%以上可能事宜 ， 只有28%確定是適宜的 。
在濫用背后 ， 是巨大的利益輸送空間 。 官方曝光的心內科貪腐案件顯示 ， 一套支架的回扣可以達到2000元、一條球囊的回扣500元到1000元 。 江蘇省某三甲醫院原副院長、心內科專家 ， 在其歷任心內科冠脈組組長、副主任、院長助理、副院長等職務期間 ， 在冠脈耗材購銷環節受賄總額超過千萬 。
經濟利益刺激下 ， 盡量多放置架 ， 在人體內建筑“鋼鐵長城”的情況 ， 也受到很多詬病 。
北大醫學部心臟病學系主任、北大人民醫院心血管疾病研究所所長胡大一前幾年接受央視、瞭望新聞周刊等媒體采訪時就曾表示 ， 在歐洲穩定病人的做支架的不到一半 ， 只有四成多 ， 而中國則有接近八成 。 國外很少有給一個病人裝3個以上支架的情況 ， 國內5到10個都常見 。