1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移( 二 )


實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移
文章圖片
圖1美國醫生在治療mCRC患者中檢測MSI/MMR的調查報告：MSI/MMR檢測的障礙
雖然美國醫生對MSI/MMR檢測的認識和遵守程度較高 ， 但似乎患者MSI/MMR檢測率并不十分理想 。
我國因國情不同 ， 并受到多種原因影響 ， II期～IV期CRC患者MSI/MMR檢測普及率遠不及美國 。 CRC如此 ， 何況胃癌呢？這個病例是2019年11月行胃癌根治術 ， 醫生曾向患者家屬建議MSI/MMR檢測 ， 并說明了MSI/MMR檢測對后續治療的價值 ， 家屬以暫不告訴患者胃癌實情和不便與患者溝通MSI/MMR檢測的價值 ， 婉言拒絕第一次MSI/MMR檢測 。 醫生在臨床診療工作中行使了告知義務和職責 ， 尊重患者家屬的選擇權 ， 這是在臨床工作中經常遇到的事情 ， 無可非議 。 對于老年Ⅲ期胃癌根治術后患者 ， ECOGPS1 ， 在沒有明確MSI/MMR狀態的情況下 ， 或僅明確了dMMR ， 而對MSI-H不明的情況下 ， 不應貿然放棄輔助化療 。
進展期胃癌是涵蓋于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌總稱 ， 具有臨床表現不一 ， 異質性不同 ， 分子分型多樣 ， 腫瘤生物學行為各異的特點 ， 治療效果仍不盡人意 ， 預后不良 ， 易復發和轉移 。 單純外科手術無法達到生物學意義上的根治 ， 在胃癌外科已經初步達成共識 。
目前 ， 國內外對于進展期可切除胃癌治療的標準模式、圍手術期化療和輔助化療方案尚未達到統一 。 日韓指南推薦D2手術+輔助化療為代表的模式；中國新版指南對于cT2-3N0-2M0,cIB-ⅡA期可切除胃癌推薦D2手術+輔助化療的標準模式 ， 而對于cT3-4aN+M0,cⅢ期可切除胃癌則推薦新輔助化療+D2手術+輔助化療的圍手術期化療模式 。 但中國新版指南中絕大多數的高級別證據都來自歐美等國外研究機構 ， 尚需在中國臨床加以驗證和深入探索 。
FLOT4方案(多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶)是歐美進展期可切除胃癌圍手術期化療的首選方案 。 2019年ESMO韓國公布了PRODIGY研究的DOS方案(多西他賽+奧沙利鉑+S-1)和2020年ASCOGI中國公布了RESONANCE多中心研究的SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)的圍手術期化療均可顯著提高R0切除率和pCR率 ， 可延長DFS和OS ， 且安全性好 。 ARTIST2研究和RESOLVE研究奠定了SOX方案在淋巴結陽性的進展期胃癌輔助化療中的地位 。 以SOX和XELOX為代表的輔助化療方案在患者DFS獲益上均明顯優于S-1單藥 。 2020版CSCO胃癌指南對進展期胃癌按TNM分期分層推薦輔助化療方案；基于02GO2研究 ， 推薦減量的兩藥化療可用于70歲以上或者體弱的進展期胃食管癌 。 2020年CSCO指南胃癌輔助化療方案 。 (圖2可放大)
實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移
文章圖片
圖22020年CSCO胃癌輔助化療方案
這個病例是老年Ⅲ期胃癌根治術后患者 ， pT4aN1M0 ， 侵犯神經 ， 脈管內見癌栓 。 ECOGPS1 。 在拒絕MSI/MMR檢測的情況下同意接受SOX方案輔助化療 。 輔助化療1周期 ， 主要是對替吉奧的消化道不良反應不能耐受 。 在輔助化療間歇期持續腹脹 ， 不思飲食伴惡心或嘔吐郁積食物 ， 出現胃輕癱和胃潴留 ， 予對癥支持治療 ， 延期輔助化療20天 。 考慮老年患者消化道不良反應較重和胃輕癱及氟尿嘧啶類的心臟毒性 ， 不適合再用SOX或XELOX方案 。 基于02GO2研究 ， 參考DOS和FLOT4方案 ， 在第2～3周期嘗試撤掉替吉奧的多西他賽+奧沙利鉑兩藥化療；第4周期采用多西他賽單藥化療 。 對于這種病情較特殊的老年Ⅲ期胃癌根治術后患者的處理應該說還是合理、適度的 。
在這個病例復發轉移診療階段 ， 通過與患者及家屬充分溝通同意在再次根治術之前 ， 進行胃癌原發灶的MSI/MMR狀態和BRAFV600E檢測 ， 術后進行轉移灶的MSI/MMR狀態檢測 。 這對醫生和患者來說都是一個明智的選擇 ， 邁出這一步實屬不易 。 原發灶的MMR-IHC為MLH1(-) ， PMS2(-) ， 提示dMMR；MSI-NGS(二代測序)為MSI-H；BRAFV600E檢測為突變型 。 明確了原發灶MSI-H/dMMR狀態和BRAFV600E突變 ， 為后續治療及評估預后提供了參考依據 。