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實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移( 四 )


實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移
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圖4MSIⅢ期結腸癌可從含奧沙利鉑的輔助化療中獲益的薈萃分析
這項薈萃分析納入了來自12項隨機臨床試驗中接受MSI狀態檢測的5457例Ⅲ期結腸癌患者 ， 其中MSI609例(11.2%)；MSS4848例(88.8%) 。 評價FP+奧沙利鉑對MSIⅢ期結腸癌患者DFS和OS的影響以及FP+奧沙利鉑治療MSIⅢ期結腸癌患者的預后價值 。 接受FP+奧沙利鉑治療的4250例患者中 ， MSI461例 ， MSS3789例 。 結論：MSIⅢ期結腸癌可從含奧沙利鉑的輔助化療中獲益 ， 與MSSⅢ期結腸癌相比 ， MSIⅢ期結腸癌N1組患者有更好的OS 。 證實了PETACC-8和NCCTGN0147研究結果 ， BRAF野生型與BRAFV600E突變型MSIⅢ期結腸癌患者的預后亦無顯著差異 。
2019年7月 ， 法國研究者(Taieb ， etal.AnnOncol.2019.7.3)在線發表了“Ⅲ期結腸癌MSI/dMMR表型提示輔助化療后復發生存更好”的研究報告 。 (圖5可放大)
實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移
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圖5Ⅲ期結腸癌MSI/dMMR表型輔助化療后復發生存更好
來自7項臨床試驗的接受輔助化療后復發的Ⅲ期結腸癌患者2630例 ， 多變量分析結果顯示 ， 在輔助化療后復發的Ⅲ期結腸癌患者中 ， MSI/dMMR表型Ⅲ期結腸癌復發后生存率(SAR)顯著優于MSS/pMMR表型Ⅲ期結腸癌的SAR 。
這些來自Ⅲ期結腸癌的研究結果為制定MSIⅢ期胃癌綜合診療策略提供了參考 。 我們期待著評價輔助化療對MSIⅢ期胃癌患者預后影響的薈萃分析結果和高級別的證據 。
進展期胃癌復發轉移的治療十分棘手 ， 綜合治療的進展相對滯后 ， 缺乏大樣本前瞻性研究數據 。 針對進展期胃癌根治術后復發轉移的治療 ， 國際上尚無統一規范化的治療策略 。 在2020年版CSCO指南中 ， 進展期胃癌局部復發綜合治療Ⅰ級推薦仍然按復發和轉移性胃癌處理或參加臨床試驗 。 (圖6可放大)
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圖62020年版CSCO指南進展期胃癌局部復發綜合治療
進展期胃癌術后復發或單一轉移的患者接受再次根治手術生存期可達25.8個月 ， 轉移灶的再次根治性切除+全身藥物治療 ， 可延長患者生存時間 ， 提高生存質量 。 CLASS系列研究為全球胃癌腹腔鏡手術提供高級別循證依據 ， 形成了微創外科的中國標準 。 本例老年體弱可切除胃癌患者的原發灶和轉移灶根治性手術均選用腹腔鏡手術 ， 即達到NED目標 ， 創傷小、恢復又快 。 對患者原發灶的MSI/MMR狀態和BRAFV600E檢測和復發轉移后的影像學檢查及MDT充分評估 ， 在掌握再次腹腔鏡根治手術指征+術后治療方面起到了重要作用 。
【實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移】對于年老體弱MSI-H/dMMRⅢ期胃癌復發轉移患者再次根治術后如何治療？尚無權威“診療指南”可循 。 Ⅲ期胃癌復發轉移根治術后輔助治療與非轉移可切除的Ⅲ期胃癌術后輔助治療不同 。 那么究竟有何不同？以異時性潛在可切除結直腸癌肝轉移為例 ， 轉化治療成功肝轉移灶完全切除的患者需接受輔助治療6個月 ， 證實有效的方案(包括聯合分子靶向藥物)應作為首選的輔助治療方案 ， 而非轉移可切除的Ⅲ期CRC術后輔助治療卻沒有聯合分子靶向藥物的方案 ， 這就是最大的不同 。
AHEAD-G203研究是一項前瞻性、多中心、非干預臨床研究 ， 半數患者為一線、二線晚期胃癌 。 研究結果顯示 ， 阿帕替尼無論是在三線 ， 還是一線、二線治療都能給晚期胃癌患者帶來臨床獲益 。 本例MSI-H/dMMRⅢ期胃癌復發轉移患者再次根治術后需要輔助治療 。 在MSI-H可切除胃癌術后化療不能獲益的爭議懸而未決和患者年老體弱 ， ECOGPS2的情況下 ， 應按復發和轉移性胃癌三線治療方案選擇阿帕替尼 ， 或納武利尤單抗單藥治療 ， 并向患者和家屬說明藥物的療效和不良反應 ， 特別是對接近高齡的患者要說明免疫治療的心臟毒性反應 。 在權衡藥物療效和不良反應后 ， 輔助治療選擇了阿帕替尼 ， 臨床實踐證明是安全有效的 ， 患者在生存和生活質量上都是獲益的 。