1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移( 三 )


如何看待IHC顯示MLH1和PMS2表達陰性？
結合這個病例 ， 談一下如何診斷Lynch綜合征/Lynch綜合征相關性腫瘤與散發性胃癌？
在通常情況下 ， MLH1與PMS2、MSH2與MSH6是耦聯在一起的 ， 首先由MSH2蛋白識別并綁定錯配的DNA序列 ， 并與MSH6形成二聚體 ， 隨后MLH1與PMS2形成異二聚體 ， 調節堿基錯配完成DNA修復 。 如何看待IHC顯示MLH1和PMS2表達陰性？可有兩種情況：(1)來自MLH1和PMS2基因的胚系突變 ， 導致Lynch綜合征/Lynch綜合征相關性腫瘤；(2)由于MLH1基因啟動子區甲基化或BRAFV600E基因突變 ， 導致于MLH1基因沉默 ， 與其耦聯在一起的PMS2蛋白表達陰性 ， 屬于散發性腫瘤 。 因此 ， 對于胃癌患者僅憑IHC顯示的MLH1和PMS2蛋白表達陰性并不能確診Lynch綜合征/Lynch綜合征相關性胃癌 ， 需要進一步檢測BRAFV600E基因狀態或MLH1基因啟動子區甲基化狀態 ， 或MMR基因胚系突變檢測 ， 才能確診為Lynch綜合征或Lynch綜合征相關性腫瘤 。 Lynch綜合征/Lynch綜合征相關性腫瘤診斷流程 。 (圖3可放大)
實戰病例 專家點評 | 老年體弱進展期胃癌術后復發轉移
文章圖片
圖3Lynch綜合征/Lynch綜合征相關性腫瘤診斷流程
目前美國食品藥品監督管理局(FDA)尚未批準MLH1基因啟動子區甲基化檢測和MMR基因胚系突變檢測技術用于臨床的Lynch綜合征胚系篩查 ， 僅限用于實驗室的臨床研究 。 因此 ， 對于具有強家族史的患者進行Lynch綜合征胚系篩查需謹慎 。 在此值得強調的是 ， 作為臨床醫生切忌僅憑胃癌患者IHC顯示的MLH1(-) ， PMS2(-) ， 就診斷為Lynch綜合征 。
Lynch綜合征約50%～80%發生在結直腸 ， 約占全部結直腸癌的2%～3% 。 Lynch綜合征相關性子宮內膜癌約占全部子宮內膜癌的2% 。 Lynch綜合征相關性胃癌平均診斷年齡是56歲 ， 常見于小腸型腺癌 ， 約占全部胃癌的百分比尚未見權威性報告 ， 提示Lynch綜合征相關性胃癌是罕見的腫瘤 。 雖然2019年NCCN結腸癌指南發布 ， 在結腸癌中MLH1蛋白表達陰性的BRAFV600E突變患者仍有1%可能為Lynch綜合征 。 但這種極為少見的情況僅在結腸癌MLH1蛋白表達陰性的BRAFV600E突變患者中出現 ， 并沒有在其他癌癥MLH1蛋白表達陰性的BRAFV600E突變患者中發現 。 本病例79歲的胃癌患者IHC顯示MLH1(-) ， PMS2(-) ， 而NGS顯示BRAFV600E突變 ， 無強家族史 ， 可排除Lynch綜合征或Lynch綜合征相關性胃癌 ， 診斷為散發性胃癌 。 散發性胃癌與Lynch綜合征或Lynch綜合征相關性胃癌的治療策略不同 。
MSI/dMMRⅢ期胃腸腫瘤可從輔助化療中獲益？
目前 ， 對MSIⅢ期胃癌、III期CRC患者接受輔助治療能否獲益尚存爭議 。
2019年9月發表的“MSI作為胃癌生物標志物價值的個體患者數據薈萃分析” ， 納入MAGIC,CLASSIC,ITACA-S和ARTIST四項研究的1556例可切除胃癌患者 ， 其中121例為MSI-H(7.8%) ， 分析胃癌MSI狀態與化療/手術預后的關系 。 MSS/MSI-L胃癌患者化療+手術與單純手術相比DFS和OS均獲益 ， 而MSI-H胃癌患者沒有從化療中獲益(Pietrantonioetal.JournalofClinicalOncology,2019,37(35):3392.) 。
MSI系指MSI-H/MSI-L 。 在這項薈萃分析中MSI-L胃癌患者化療+手術是獲益的 。 但在這項多國、個體患者數據薈萃分析并沒有分析胃癌MSI-H/MSI-L與化療/手術預后的關系 ， 卻分析MSS/MSI-L狀態與化療/手術預后的關系 ， 并且沒有按Ⅱ期與Ⅲ期患者亞組分層進一步分析MSI-H/MSI-L狀態與化療/手術預后的關系 ， 不可避免地存在亞組樣本量較小和數據不平衡及偏倚 ， 致使統計效力不足的局限性問題 。 因此 ， 尚不能就此得出MSI-HⅢ期胃癌患者不能從輔助化療獲益的肯定性結論 ， 還需要深入地探索 。
2020年12月23日 ， CohenR ， etal.JClinOncol在線發表了“MSIⅢ期結腸癌可從含奧沙利鉑的輔助化療中獲益：12項隨機臨床試驗的薈萃分析” 。 (圖4可放大)