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糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結


糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結
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糖尿病腎?。―KD）常常導致患者腎衰 ， 而糖尿病患者也常常和慢性腎臟?。–KD）相關 ， 進而進展為CKD晚期 ， 患者的死亡和不良心血管事件發生風險較高 。 近日 ， 西班牙腎臟病專家團隊就DKD和糖尿病伴CKD的全程管理與腎衰管理做出了相關建議 。
全程管理
任何階段的DKD和糖尿病伴CKD患者都需要全程管理 ， 盡量延緩疾病進程 。
由于DKD或糖尿病伴CKD的發病機制較為復雜 ， 患者表現不一 。 2型糖尿病10年腎衰發生率為0.29% ， 20年腎衰發生率為0.74% 。 然而 ， 40%-50%的糖尿病患者有輕度腎臟疾病 。 此外 ， 糖尿病患者的估算腎小球濾過率（eGFR）與正常人相比下降更快（每年下降＞3ml/min/1.73㎡） 。
因此 ， 醫師需減緩病程進展 ， 而糖尿病患者CKD進展的危險因素如下表（表1）所示 ， 盡量改善患者的可變因素 。
表1CKD進展的危險因素
糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結
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1.高血糖
對于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言 ， 改善高血糖是十分必要的 。 雖然 ， 改善高血糖可以降低蛋白尿 ， 但是卻未顯著的改善腎臟終點事件的發生率 ， 包括血肌酐翻倍、采用腎臟替代療法（KRT）和腎臟死亡 。 有研究顯示 ， 對于糖尿病血液透析患者而言 ， 糖化血紅蛋白和全因死亡率之間是呈U型關系的 ， 糖化血紅蛋白在7%至7.9%時 ， 患者死亡率最低 。 歐洲最佳實踐指南（EBPG）建議 ， 當糖化血紅蛋白＞8.5%時 ， 建議加強血糖控制 。 另有高質量的系統綜述顯示 ， 糖化血紅蛋白＜7%或7.5%對患者而言 ， 并未有較高收益 ， 反而會引起低血糖 。
?總的來說 ， 對于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言 ， 需通過生活方式干預來進行血糖管理 ， 同時推薦二甲雙胍、鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑（SGLT-2i）等藥品進行管理 。
?當需要嚴格血糖管理 ， 或不能使用二甲雙胍或SGLT-2i時 ， KDGIGO推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1Ra） 。 并在CKDG5期時對患者是否進行KRT治療進行全方位的決策 。
?其他降糖藥物如二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）則為三線用藥 ， 若一線、二線用藥血糖管理不理想或患者不耐受時使用 。 以上信息如圖1所示 。
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圖1DKD或糖尿病伴CKD的患者全程管理流程圖
2.高血壓
很多學者認為 ， 無論是否合并CKD ， 糖尿病患者的血壓管理目標應該＜140/90mmHg 。 另有學者認為中度至重度蛋白尿的情況下 ， 血壓目標則＜130/80mmHg 。 另外 ， ≥75歲的患者 ， 其血壓目標則是＜150/90mmHg ， 如果沒有直立性低血壓等不良事件 ， 則血壓目標為＜140/90mmHg 。
如果患者eGFR＜30ml/min/1.73㎡ ， 則建議使用RAAS阻斷劑進行治療 ， 但如果有副作用或eGFR＜15ml/min/1.73㎡時 ， 則應中斷治療 。
此外 ， 改善血脂、控制蛋白質攝入、減少鈉鹽攝入以及避免腎毒性物質使用和代謝性酸中毒都有助于減緩CKD進程 。
腎臟替代療法
當CKDG4期患者像G5期（腎衰）轉變 ， 代表著各種不良事件風險的升高 ， 多種生理和心理有變化 。 此刻 ， 醫師在對患者及其家屬做教育的同時 ， 還需要與患者共同作出決定 ， 即是否需要KRT 。
專家認為 ， 開始透析沒有特定的eGFR值 ， 需要個性化護理 。 如果患者的預期壽命較低 ， 則建立血管通路會極大的影響他們的生活質量 ， 或得不償失 。 如果患者沒有KRT禁忌證 ， 就要對KRT進行相應選擇 ， 選擇透析或者腎移植 。 值得注意的是 ， 對于部分糖尿病患者而言 ， 他們是需要進行腎臟-胰腺聯合移植的 。