1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結( 二 )


總之 ， 是否開展KRT是一個個性化的問題 ， 需要醫師、患者以及家屬共同決策 。
透析還是腎移植？
腎臟移植是糖尿病腎衰患者的治療選擇之一 ， 可以提高患者生存質量 ， 延長患者的生存時間 。 但是和非糖尿病患者相比 ， 糖尿病患者進行腎移植后 ， 心血管風險較大 ， 生存率較低 ， 但和繼續透析相比 ， 患者心血管事件風險是顯著降低的 。 有研究認為 ， 與其他糖尿病患者相比 ， 接受腎移植可以延長患者平均預期壽命11年 。
有研究認為 ， 當eGFR＜30ml/min/1.73㎡時 ， 可以讓患者與腎抑制團隊溝通 ， 完成初步評估；當eGFR＜20ml/min/1.73㎡時 ， 需將患者納入等待抑制名單 。 總的來說 ， 要考慮患者手術風險、心血管疾病嚴重程度 ， 也要考慮是否進行腎-胰移植的風險收益比 。 在進行腎臟移植之前則需要進行透析 ， 從而維持患者身體狀況 。
選擇怎樣的透析方式？
透析可分為腹膜透析和血液透析 ， 而腹膜透析的絕對禁忌證和相對禁忌證見下表（表2） 。 同時 ， 腹膜透析有2種模式 ， 分別為連續非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD） ， 這兩種方式都適用于DKD患者 。
表2腹膜透析的絕對和相對禁忌證
糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結
文章圖片
值得注意的是 ， 腹膜透析液中含有葡萄糖 ， 給糖尿病患者的血糖控制帶來了一定挑戰 。 一項Meta分析指出 ， 在控制血糖方面 ， 使用腹腔胰島素要優于皮下胰島素 。 與傳統的血液透析相比 ， 腹膜透析還有另外一個優勢 ， 即殘余腎功能下降較慢 。
另一方面 ， 傳統血液透析對DKD或糖尿病伴CKD患者而言并未有特定的禁忌證 。 然而 ， 醫師需要考慮患者與血液透析相關的并發癥 。 據研究發現 ， 動脈粥樣硬化和心肌病是糖尿病血液透析患者中發病率與死亡率最高的并發癥 ， 并且都與血管通路相關 。 有學者認為 ， 這兩種并發癥的機制是透析時出現的缺血狀況相關 。
【糖尿病腎病患者該如何應對？全程管理流程圖簡明總結】在評價指標方面 ， 對于需要血液透析的糖尿病患者而言 ， 使用糖化血紅蛋白來進行血糖管理評估不再有效 ， 紅細胞壽命縮短 ， 血液透析使發生的失血 ， 以及使用促紅細胞生成素（ESAs）都造成了糖化血紅蛋白測量值優于實際情況 。 目前 ， 一些指南推薦使用糖化白蛋白進行血糖管理評估 。 此外 ， 血液透析患者的血糖控制在非透析和透析期間差異很大 ， 血液透析可引起高血糖或低血糖 。
此外 ， 與非糖尿病透析患者相比 ， 糖尿病透析患者動靜脈內瘺（AVF）的失敗率更高 ， 血栓形成率更高 。
總的來說 ， 選擇怎樣的透析方式 ， 除了需要確定患者殘余腎功能情況；是否有腹膜透析的禁忌證；心血管功能是否正常等方面以外 ， 醫師還需考慮當地經驗、患者共病、體格檢查、超聲檢查甚至手術或有創檢查對患者尋找最適合的透析方式 。
然而 ， 并非所有糖尿病腎衰患者都適用于KRT ， 某些老年、共病較多、預期壽命不長的患者使用保守治療或許更為合適 。
總結
總的來說 ， 對于DKD或糖尿病伴CKD患者而言 ， 醫師需盡力延緩CKD進展 ， 同時控制心血管危險因素和/或糖尿病相關的心血管并發癥 。 特別注意 ， 在CKD晚期 ， 或嚴重腎功能不全時 ， 某些藥物的使用受到限制 。 在腎臟病進展較快時 ， 應積極探索改善生活質量的可能性 ， 如透析、腎移植或保守治療 。 醫師應與患者、家屬等積極溝通 ， 共同決策 ， 充分了解 ， 考慮臨床情況 ， 尊重患者 。