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當EGFR和ALK基因突變同時出現，靶向藥物如何用？

根據目前的數據統計 ， 肺癌依然是臨床上最常見和死亡率最高的惡性腫瘤之一 ， 大約75-80%的肺癌為非小細胞肺癌 。
在非小細胞肺癌中的肺腺癌亞型中 ， EGFR和ALK基因突變發生的概率最高 ， 在亞裔肺腺癌患者中 ， EGFR基因的發生概率高達50% ， ALK融合基因突變的概率為5-8% 。 由于這兩個基因突變在免疫治療上的效果欠佳 ， 所以很多靶向藥物圍繞這兩個基因突變進行研發 。
當EGFR和ALK基因突變同時出現，靶向藥物如何用？
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圖1.亞洲吸煙狀態與基因突變關系
圍繞EGFR和ALK驅動基因的靶向治療 ， 有很多的實際治療案例 ， 通常EGFR和ALK基因突變同時出現在一名患者身上的幾率很低 。 但凡事無絕對 ， 今天癌度給大家分享一個同時存在EGFR和ALK突變的案例 。
01
晚期肺癌患者同時發現了
EGFR和ALK突變
一名39歲的男性患者 ， 無吸煙史 。 2019年8月因干咳長達6個月入院就診 ， 患者體重減輕明顯 ， 但沒有出現胸痛或呼吸困難的情況 。
醫生對患者進行了胸部計算機斷層掃描（CT） ， 顯示雙肺有多發的肺部病變 ， 大多數是4到9毫米之間 ， 分布在縱膈、肺門和肺上 。
患者的腹部淋巴結腫大 ， 腫大的淋巴結最大尺寸為28X31毫米 。 腦部核磁檢查顯示 ， 在左上、右上額葉有近24毫米的腫瘤病灶 ， 而且引起了水腫 。 比較糟糕的是骨掃描結果表示脊柱和骨盆有多發骨轉移 。 這是一個晚期的肺癌患者 ， 因多處轉移 ， 已經失去了手術治療機會 。
為了確定治療方案 ， 通過CT引導的細針對腫瘤穿刺活檢 ， 組織病理學結果表明為浸潤性肺腺癌 。 對組織樣本進行第二代基因測序 ， 結果令人意外 ， 患者竟然同時存在EGFR和ALK基因突變 ， 而且都是激活性突變 。 EGFR基因的19號外顯子缺失突變 ， ALK則是EML4-ALK融合突變 。
02
不斷探索的治療過程 ， 靶向藥物該怎么用？
患者同時出現兩個非常典型的肺癌驅動基因突變 ， 針對這種極為罕見的情況 ， 沒有指南或依據給出過參考建議 ， 該怎樣著手治療呢？
在權衡比較后 ， 醫生決定先使用第二代ALK靶向藥物塞瑞替尼 。
當EGFR和ALK基因突變同時出現，靶向藥物如何用？
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圖2.塞瑞替尼使用前后的胸部CT影像學檢查結果
2019年9月開始治療 ， 3個月之后 ， 患者的臨床癥狀獲得了顯著改善 ， 沒出現咳嗽或胸痛 ， CT掃描顯示雙側肺以及縱膈、腹部淋巴結的病灶顯著縮小 ， 達到了臨床的部分緩解 。 但是遺憾的是腦部核磁顯示治療情況不是很好 ， 為此患者接受了立體定向放射治療 。 將腦部病灶局部處理之后 ， 繼續使用塞瑞替尼進行治療 。
4個月后 ， 患者病情再次出現了惡化 ， 他開始感到胸悶和咳嗽 ， 呼吸困難 。 CT影像學檢查顯示雙側大量胸腔積液和少量心包積液 。
考慮到患者存在EGFR和ALK雙突變的特殊性 ， 醫生開始轉換使用第一代EGFR靶向藥物厄洛替尼 。 治療3個月之后 ， 患者的呼吸系統癥狀獲得了顯著緩解 ， 咳嗽減輕、胸痛減輕 。 胸部CT顯示腫瘤病灶縮小 ， 達到了臨床部分緩解 。
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圖3.厄洛替尼使用前后胸部和腦核磁檢查結果
治療過程中 ， 患者右半身發作了兩次癲癇 ， 腦部核磁顯示額葉轉移性損傷 ， 有腦水腫 。 為此患者進行了第二次伽馬刀治療 ， 同時給予患者第三代靶向藥物奧希替尼 。 奧希替尼治療一個月之后 ， 腦部病灶穩定 ， 但是縱膈淋巴結出現了增大 。
因為病情的反復和不間斷的治療 ， 患者體力嚴重透支 ， 已經難以耐受化療 。 由于患者情況比較危及 ， 醫生決定將塞瑞替尼和奧希替尼同時使用 。