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超說明書用藥在臨床上經常發生|超說明書用藥風險，醫生該如何規避？

超說明書用藥在臨床上經常發生 ， 雖然大多數是為了患者好 ， 但其背后的風險不容忽視 。
作者｜奔走的急診老劉
來源｜醫脈通（ID：medlive）
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超說明書用藥在臨床上經常發生 ， 雖然大多數是為了患者好 ， 但其背后的風險不容忽視 。
案件回顧
從網上找了一些超說明書用藥導致的糾紛案件 ， 大家感性認識一下 。
病例1:患者因“腹痛、腹脹伴嘔吐 ， 停止排氣、排便4天”入院 ， 初步診斷為腸梗阻 ， 精神分裂癥 。 醫方在患者入院后給予灌腸、胃腸減壓、抗炎、抑酸、營養支持等藥物治療 。 次日 ， 患者突然出現意識不清、心跳驟停 ， 后經搶救無效死亡 。 醫方出具死亡診斷：1.心跳驟停 ， 2.腸梗阻 ， 3.精神分裂癥 。
本病例的分析意見指出：住院期間 ， 醫方為患者使用鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液和奧硝唑注射液 ， 而鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液說明書中規定胃腸道梗阻者禁用 ， 奧硝唑注射液說明書中規定禁用于腦和脊髓發生病變的患者、癲癇及各種器官硬化癥患者 。 而患者是以上兩種藥物的禁用者 。 醫方對患者使用該兩種藥物違反了診療規范 ， 推定醫方存在過錯 。
病例2:患者 ， 2個月21天 ， 因“咳嗽伴流涕”于兒科就診 ， 醫生為患兒開具頭孢呋辛肌肉注射 ， 單次用量600mg ， 患兒當晚猝死 。 藥物說明書顯示 ， 頭孢呋辛肌肉注射用于嬰兒與兒童：每日劑量為按體重50-100mg／kg ， 分3次或4次給藥 。
鑒定意見指出 ， （1）醫方將全日劑量以一次給藥 ， 用藥劑量偏大、用藥方法不符合規范 。 （2）嬰兒應按體重個體化給藥 。 醫方用藥前未測小兒體重 ， 未書寫疾病診斷 ， 在處方中將患兒年齡寫成4歲（實際為2個月21天） 。 盡管最終鑒定 ， 醫方過錯與患兒死亡之間并無因果關系 ， 但仍酌情判令醫方補償患兒家屬人民幣50,000元 。
本病例的分析意見指出：（1）醫方在給患者使用心衰患者慎用、禁用的藥物時 ， 并未事先與患者充分溝通并取得其書面同意；（2）藥物的不良反應包含“出現加重心衰”等 ， 而在藥物使用過程中 ， 醫方并未履行加強觀察等高度注意義務 。
實踐當中 ， 在開具超常處方時 ， 應當在醫囑中備注需要按照一定頻率對何種指標進行監測 ， 一旦發現指標異常 ， 立即調整用藥；針對住院患者 ， 則應當按照醫囑要求加強觀察 ， 并做相應記錄 。
超說明書用藥導致醫療糾紛現狀
近期 ， 發表的一項研究檢索了2013年1月～2020年10月中國裁判文書網上檢索的超說明書用藥相關醫療損害責任糾紛案例 ， 分析超說明書用藥類型、判罰結果、判罰緣由等 。
符合研究范疇的案例26例中 ， 超劑量用藥和超適應證用藥的現象最普遍 ， 分別占34.62%和30.77%（表1） 。 最終7例(26.92%)判決醫方無責;因超說明書用藥以外的醫療過錯致使醫方承擔一定賠償責任的有5例(19.23%);14例(53.84%)醫療損害責任糾紛案中因超說明書用藥判決醫方存在醫療過錯 ， 最高需承擔95%的賠償責任（表2） 。
有13例判決書中明確指出了判罰緣由 。 其中 ， 6例(42.86%)存在醫方告知不完整 ， 履行保護患者知情權不充分的問題;4例(28.57%)經醫療損害責任鑒定存在用藥過錯;1例(3.85%)告知存在不足 ， 且超說明書用藥未經醫院相關部門備案;2例(7.69%)醫方不但未充分告知 ， 且病歷中未記載超說明書用藥原因 。
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