醫院等級評審對門診信息化建設的要求 _健康小知識

門診是醫院的窗口，其服務質量直接體現醫院的管理水平，影響醫院的社會形象和公眾印象。要優化門診的診療流程離不開信息化建設，信息化建設已成為醫院加強科學管理和提高醫療質量的一種有效手段。國家衛生健康委員會規劃與信息司研究制定了《全國醫院信息化建設標準與規范試行》以下簡稱《建設標準》。筆者將門診的要求做了一個梳理，供你參考。
1.標準體系

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2.門診醫療信息管理功能定位
門診醫療是醫療服務重要的組成部分，通過門診醫療，患者一般性、多發性疾病得到診治，重大疾病得到及時發現。門診醫療業務運行離不開信息技術的支持，門診醫療業務信息管理是現代醫院信息化建設的重要內容，主要涉及門診醫療、藥事、治療和醫療協同等業務。目的在于借助現代信息技術支撐門診醫療活動、優化門診醫療流程、提高門診醫療效率、規范門診醫療行為，為門診醫護人員更科學、高效、安全地開展醫療工作提供技術支持和保障，幫助醫院提高門診診療整體水平，為患者提供更到位的門診醫療服務，提升患者就醫滿意度。在門診醫療服務方面，三級醫院主要面向疑難性、復雜性疾病；二級醫院主要面向常見性、多發性疾病，門診醫療信息化是促進這些改革的關鍵技術手段。
3.需求分析
門診醫療業務從門診醫生接診開始，包括疾病診斷、確定診療方案等內容，其中診療方案包括處方、檢查、檢驗、治療處置、手術等內容。門診醫療以門診醫生下達的診療方案為驅動而展開，是一個門診醫生與醫技、藥房、治療等科室之間的協同作業過程，信息化是這些診療業務和協同工作得以順利、安全運行的技術支撐和保障。門診醫療業務對信息化的基本需求主要包括病歷記錄、檢驗檢查申請和結果調閱、診斷下達、處方開具等信息管理。
限于篇幅的關系，筆者重點介紹門診病歷的信息化。
4.需求設計
按照《病歷書寫基本規范》要求，支持病歷書寫及時、完整、規范。書寫內容包括初診電子病歷、復診電子病歷、電子傳染病報告、電子出生證明和電子死亡醫學證明等。
具體功能：
技術要求：
①病歷書寫編輯器。支持結構化錄入及處理、圖形圖像標注、多媒體調用、醫學專用符號及表達式等功能。
②患者臨床信息調用。直接引用患者基本信息、檢驗、檢查等數據。
③臨床醫學知識庫。包括診斷和鑒別診斷庫、醫學術語庫、電子病歷模板庫、病歷質控規則庫等，支持歷史數據自學習。
④醫學矢量圖。方便醫學圖像的查看、處理。
⑤痕跡保留。支持病歷內容歷次修改痕跡保留。
⑥病歷信息智能查詢檢索。支持病歷信息的多角度、多維度分析處理。
⑦病歷信息共享。按照政府發布或指定的信息標準實現病歷信息共享。
業務流程：

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5.具體要求：
指標
具體內容和要求
門診電子
1具備病歷書寫、疾病診斷(1CD-10)錄入、處方和處置錄入、信息引用(包含患者基本信息、檢查體格病歷信息、處方處置信息、知識庫等)、智能提醒、模板管理、病歷質控、患者診后去向管理等8項功能。
2支持診斷和鑒別診斷庫、醫學術語庫、電子病歷模板庫、病歷質控規則庫等4個知識庫。
3門診電子病歷文檔具備主訴、現病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、診斷記錄、治療計劃、醫囑8項內容。