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住院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫院索賠99萬( 二 )

健康知識養生常識


一審法院依據省醫學會醫療損害鑒定書 ， 酌定市醫院承擔40%責任 ， 賠償患方各項損失共計38萬余元 。
市醫院不服 ， 提起上訴 ， 二審法院判決駁回上訴 ， 維持原判 。
法律簡析
病歷資料是醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結 ， 是認定案件事實 ， 明確責任的最重要的依據 。 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料 ， 并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為 ， 通過病歷資料可以判斷醫療機構是否存在過錯以及承擔責任 。
審判實踐中 ， 未盡注意義務、延誤治療以及未盡告知義務是醫療機構承擔醫療損害責任的最主要原因 。
醫療機構的注意義務是指醫務人員在醫療活動中應具有高度的注意 ， 包括對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術操作的注意等 ， 以避免患者遭受不應有的危險或損害的發生 。 本案中 ， 患者曾多次在市醫院就診 ， 市醫院在患者住院治療效果不明顯、病情加重的情況下 ， 未組織疑難病例討論 ， 未及時請院內或院外專家會診 ， 未及時向患方發病重或病危通知 ， 且在患者入院治療15天后才進行腹部平片及MR檢查 ， 顯然違反了醫療質量安全核心制度的規定 ， 因此被法院認定存在過錯 。
住院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫院索賠99萬
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醫療機構的告知義務來源于患者的知情同意權 ， 是指醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者 ， 并取得其明確同意 。 醫務人員未盡到告知義務 ， 造成患者損害的 ， 醫療機構應當承擔賠償責任 。 本案中 ， 市醫院病歷記載“家屬目前暫不考慮復查腸鏡” ， 但是現場調查患方否認有此意見和要求 ， 醫患溝通記錄中亦無此內容及患方意見 。 依據民事訴訟的舉證原則 ， 市醫院需要對其觀點進行舉證 ， 此項檢查對于盡早明確患者病情具有積極意義 ， 但病歷材料中并沒有相關告知記錄 ， 且在患者病情危重、治療效果不奏效時 ， 既沒有將病情、診斷、治療、預后客觀地向患方進行告知 ， 也沒有向患方下達病危通知書 ， 從而被法院認定存在過錯 。
另外 ， 在患者入院后 ， 醫療機構應當對患者病情和診療過程進行連續性記錄 ， 即病程記錄 ， 內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、術前討論記錄、術后首次病程記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項等 。
依據規定 ， 首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；日常病程記錄最長不超過3天記錄一次 ， 其中病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄 ， 每天至少1次 ， 記錄時間具體到分鐘 ， 病重患者 ， 至少2天記錄一次病程記錄 。 本案中 ， 患者住院16天 ， 期間市醫院進行了上級醫師查房、外科會診、胃鏡、腹部平片及MR檢查 ， 僅有8次病程記錄不合常理 ， 而對于重要的腹部體征進行拷貝式描述 ， 與患者的病情及生命體征不符 ， 不僅違反了病歷書寫的規定 ， 也違反了醫療質量安全核心制度 ， 因此被法院認定存在過錯 。
每一次的違規診療行為 ， 都可能對患者的身體、精神帶來了極大痛苦 ， 甚至使患者失去生命 ， 從而加劇醫患矛盾 ， 因此醫療機構及其醫務人員應當在診療活動中盡到高度注意義務及告知說明義務 ， 密切關注患者的病情變化情況 ， 依法依規執業 ， 保障患者安全 。
（本文系醫法匯原創 ， 根據真實案例改編 ， 為保護當事人隱私均采用化名）