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住院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫院索賠99萬

健康知識養生常識

作者：醫法匯
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案情簡介
患者黎先生（23歲） ， 4年前在無明顯誘因下出現解粘液濃便 ， 伴左下腹部陣發性隱痛不適 ， 被市醫院診斷為潰瘍性結腸炎 ， 后反復查腸鏡均明確診斷為潰瘍性結腸炎 ， 予柳氮磺吡啶（SASP）等藥物維持治療 ， 病情曾有反復 。
本次因“反復解粘液濃便4年余 ， 再發10天”再次入住市醫院就診 ， 初步診斷為潰瘍性結腸炎 。 胃鏡檢查結果示：慢性淺表性胃炎 ， 十二指腸炎 。 入院第15日患者腹部MRI及腹部立體位片提示腸梗阻 ， 外科會診考慮麻痹性腸梗阻可能性大 ， 因患者一般情況差 ， 建議先保守治療 ， 患者家屬要求轉院 。
次日 ， 患者轉入省醫院治療 ， 初步診斷為：不全性腸梗阻；潰瘍性結腸炎；中毒性巨結腸？骨髓抑制 。 入院第4日因患者出現腹膜刺激征 ， 行急診剖腹探查術 ， 術中見全小腸擴張、水腫、積氣積液 ， 尤其以近端小腸擴張為主 ， 但全小腸未見明顯器質性梗阻 ， 全小腸表面花斑狀 ， 以近端為主 ， 漿膜下片狀出血 ， 多處針尖樣壞死 ， 距回盲瓣200cm處小腸有兩處直徑約2mm左右大小穿孔......將穿孔處小腸外置行袢式造口術…病理診斷：小腸壁組織示廣泛性充血水腫 ， 多量急慢性炎細胞浸潤伴出血和多灶裂隙狀潰瘍形成以及血管炎 ， 其組織形態提示炎癥性腸病變化 。
術后 ， 患者病情持續加重合并嚴重感染 ， 經搶救無效死亡 ， 最后診斷：彌漫性壞死性小腸結腸炎；潰瘍性結腸炎；骨髓抑制；多臟器功能衰竭 。
患者家屬認為 ， 市醫院不負責任 ， 誤診誤治 ， 嚴重耽誤了對患者病情的治療 ， 導致其死亡 ， 起訴要求市醫院賠償各項損失合計99萬余元 。
住院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫院索賠99萬
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法院審理
市醫學會鑒定認為：醫方對患者“潰瘍性結腸炎”及“不全性腸梗阻”診斷有依據 ， 治療及相應處理未違反醫療原則 。 患者彌漫性壞死性小腸結腸炎臨床表現不典型 ， 無明顯手術指征 ， 醫方在手術和病理檢查前明確診斷存在難度 。 醫方在診療過程中與患方溝通不足 ， 相關檢查未能及時完成 ， 存在缺陷 ， 但與患者死亡不存在因果關系 。 患方不服 ， 向省醫學會申請鑒定 。
省醫學會鑒定認為：1、醫方對患者病情的嚴重性及疾病的迅速進展估計不足 ， 相關檢查資料不及時、不充分 ， 如未對嚴重貧血及營養不良的原因進行分析 ， 并且直到入院15天后才進行腹部平片及MR檢查后確診為腸梗阻；首次病程錄及上級醫師查房記錄中考慮到要行腸鏡復查或膠囊內鏡檢查 ， 但始終未執行 ， 卻一味強調患者體質差 ， 檢查腸鏡風險較大 ， 家屬目前暫不考慮復查腸鏡（現場調查患方否認有此意見和要求 ， 醫患溝通記錄中亦無此內容及患方意見） 。
2、醫方對患者的病情觀察不仔細 ， 病案記錄亦不夠完整 。 患者病程較長 ， 病情較重 ， 在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下 ， 未能重視患者可能合并腸梗阻的嚴重病情 ， 科內未組織疑難病例討論 ， 未及時請院內或院外專家會診 ， 未及時向患方發病重或病危通知 ， 住院16天 ， 僅8次病程記錄 ， 而對重要的腹部體征 ， 始終是拷貝式描述 ， 缺乏真實的臨床體征內容 。
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3.醫患溝通不到位 ， 在患者住院期間 ， 病情危重且治療效果不奏效時 ， 醫方未能將病情、診斷、治療、預后客觀地向患方履行告知 。 醫方醫療行為中存在的過錯與患者的死亡之間有一定的因果關系 ， 其原因力為次要因素 。