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晚期肺癌不能手術？免疫治療來幫忙


晚期肺癌不能手術？免疫治療來幫忙
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目前 ， 針對晚期肺癌患者的治療措施十分有限 ， 他們沒有手術治療的機會；放化療效果不佳；如果不存在EGFR或ALK驅動基因突變 ， 往往就只剩下免疫治療這一項選擇了 。 但是免疫治療起效慢 ， 目前的有效率不高 ， 甚至很多晚期肺癌患者在使用免疫治療之后 ， 病情也不見改善 ， 甚至出現進展 。
之前的研究表明 ， 接受PD-1免疫檢查點抑制劑治療的患者僅有20%實現了長期生存 。 如何讓免疫治療發揮最大效果 ， 協同其它療法 ， 給晚期肺癌患者帶去真正的獲益 ， 是研究者一直想要突破的 。 患者在診斷時沒有手術治療機會 ， 但如果在使用免疫治療之后實現了“降期” ， 是否可以考慮進行挽救性手術以達到長期生存呢？
癌度與大家一起看一個治療案例 。
罹患肺部雙腫瘤 ， 該怎么治？
一名73歲的男性因為聲音嘶啞而入院治療 ， X線胸片和胸部CT掃描顯示肺部右上葉有個巨大的腫瘤 ， 腫瘤的直徑達到了7.8厘米 。 肺部左下葉有一個空洞化的腫瘤 ， 此外CT影像學掃描還顯示縱膈淋巴結腫大 。
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圖1.確診時的影像學檢查結果 ， 已經出現轉移
出現了兩個肺部腫瘤 ， 這種情況一般需要排除雙原發肺癌 。 經支氣管肺部活檢結果表明 ， 肺部的這兩個腫瘤都是肺腺癌 。
右上葉肺腫瘤被認為是原發灶 ， 左下葉和淋巴結是轉移病灶 。 對肺部腫瘤穿刺樣本進行PD-L1表達檢測的時候 ， 發現兩個部位的腫瘤都是強陽性表達 ， PD-L1表達大于50% 。
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圖2.肺部兩個腫瘤的病理檢測結果均為肺腺癌
在使用PET-CT和腦部核磁進行全身評估之后 ， 患者的TNM分期為T4N2M1a ， 屬于四期的晚期肺癌 ， 此時患者完全沒有手術治療機會 。
患者首先使用了順鉑、培美曲塞和貝伐單抗進行化療 ， 共計六個周期 。 腫瘤病灶顯著縮小 ， 達到了部分緩解 。 但是6個月之后 ， 患者的原發灶和轉移灶同時出現增大 ， 腫瘤復發了 。
免疫治療后實現了挽救性切除
由于一線化療沒有達到好的治療效果 ， 患者在二線開始使用PD-1免疫檢查點抑制劑進行治療 。 使用的藥物為帕博利珠單抗（俗稱K藥） ， 再次實現了腫瘤病灶縮小 ， 達到了部分緩解（腫瘤病灶縮小超過30%） 。
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圖3.免疫治療之后的PET-CT檢查
進行的PET-CT檢查顯示僅僅在原發灶里有示蹤劑的吸收 ， 左肺轉移灶和縱膈淋巴結里沒有示蹤劑吸收 。 分期被評估為IA期 ， 患者有了手術切除的機會 。 醫生隨即進行了右上肺葉的切除手術 ， 并對縱膈淋巴結進行了術中取樣 。
手術標本的病理性檢查表明癌組織已經疤痕化 ， 其中CD4陽性T細胞占據了主導地位 ， CD8陽性T細胞不占有主導地位 。 縱膈淋巴結取樣的病理結果也顯示沒有了活的癌細胞 。 這名患者實現了病理性完整切除 。
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圖4.手術后的病理顯示腫瘤被疤痕組織替代
患者在免疫治療期間 ， 中性粒細胞與淋巴細胞的比值（NLR）比較低 ， 低于免疫治療之前和手術之后 。
在整個治療過程中 ， 除了一級的發熱外 ， 沒有出現異常的不良反應 。 目前手術已經12個月了 ， 這名患者一直保持良好的狀態 ， 沒有出現疾病復發 。
此外 ， 還有報道表明 ， 8名臨床III期或IV期非小細胞肺癌在使用免疫治療之后 ， 實現了“降期” ， 從而進行了挽救性手術 。