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通常情況下 ， ACS患者再次發生心血管疾病的風險極高
急性冠狀動脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征 。
通常情況下 ， ACS患者再次發生心血管疾病的風險極高 ， 部分患者被《歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會血脂異常管理指南》中被列為“極高?！?， 在《中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》中更是被列為“超高?！?！
因此 ， ACS患者必須要進行強化降脂治療并嚴格管理血脂 。 可是 ， 臨床上如何操作才是規范的呢？
在第22屆中國南方國際心血管病學術會議上 ， 來自中山市人民醫院心內科的袁勇教授就這個問題為我們解讀了最新版《ACS患者血脂管理臨床路徑專家共識》的新亮點與新建議 。
袁勇教授分別從調脂干預靶目標、常用降脂藥物、ACS降脂治療推薦和患者教育這四個方面進行講解 ， 一起看看！
ACS患者血脂應控制到多少？
袁勇教授強調“1450”原則 ， 即對于合并高風險因素的ACS患者 ， 推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平＜1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線水平降幅≥50％ 。
高風險因素包括：
（1）復發的動脈粥樣硬化性心血管（ASCVD）事件
（2）冠狀動脈多支血管病變
（3）糖尿病
（4）心、腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病
（5）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）
同時建議對ACS患者脂蛋白a[Lp（a）]水平進行篩查 ， Lp（a）升高者［Lp（a）≥30mg/dL（60nmol/L）］應進行血脂管理 。
常用降脂藥物有哪些？各自又有何特點？
袁勇教授指出臨床常用的降膽固醇藥物包括三大類：他汀類、膽固醇吸收抑制劑類（依折麥布）和前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制劑 ， 其作用機制及不良反應如圖1所示 。

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圖1常用三大類降膽固醇藥物比較圖示
不同種類的降脂藥物作用機制不同 ， 其降脂幅度也不盡相同 。
高強度他汀LDL-C降低幅度最高可以達到50% ， 而本次共識特別強調的PCSK9抑制劑 ， 其LDL-C降低幅度均在50%以上 ， PCSK9抑制劑+高強度他汀+依折麥布三者連用 ， LDL-C降低幅度可達到85% 。

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圖2不同治療方案的LDL-C的平均降幅比較
傳統降脂藥物均存在不同方面的局限性 。
他汀類為臨床醫生所熟知的“他汀6原則” ， 即他汀類藥物劑量翻倍 ， 但其降脂效果僅增加6% ， 同時強化他汀治療方案會導致肌痛、肝功能異常等副作用發生率增加 。

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圖3他汀類降脂藥物局限性
而依折麥布作為他汀類藥物的補充 ， 對于冠心病危險因素[如Lp（a）]的水平降低作用較小 。

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圖4依折麥布局限性
唯有PCSK9可突破現有降脂困境！
全球范圍內獲批上市的PCSK9抑制劑僅有阿利西尤單抗、依洛尤單抗兩種 ， 其出現對心血管治療領域具有重大意義 。
阿利西尤單抗是目前唯一具有降低全因死亡風險的PCSK9抑制劑 ， 可顯著降低近期ACS患者主要心血管不良事件（MACE）風險15％ ， 與全因死亡風險下降15％相關 。

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