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利奧西呱可能是治療冠狀動脈痙攣的一種新選擇 ， sGC通路可能是冠狀動脈痙攣患者的一個新的治療靶點
冠狀動脈痙攣是心絞痛的常見原因 ， 盡管冠狀動脈無明顯狹窄 ， 但推薦藥物（包括鈣通道阻滯劑和硝酸鹽等）對癥狀的控制有限 ， 針對冠狀動脈痙攣導致難治性心絞痛患者現有的診療方案難以令人滿意 。
近期 ， 發表于JACC上的一則使用利奧西呱改善難治性心絞痛患者的癥狀的病例 ， 為臨床提供新的選擇 ， 一起學習！
病例情況
一位77歲女性患者因反復出現心絞痛癥狀及休息和運動時伴隨呼吸困難就診于診所 。 患者最初于1995年因體力活動時出現胸痛 ， 伴勞力性呼吸困難就診于該診所 。
患者既往無高血壓病、2型糖尿病、吸煙等心血管危險因素 。 由于平板運動心電圖（ECG）中心肌缺血性改變 ， 遂行冠狀動脈造影術 ， 結果顯示各支冠狀動脈未見明顯狹窄 。
2005年再次因心絞痛癥狀就診時 ， 因懷疑冠狀動脈痙攣 ， 在冠狀動脈造影術中進行了乙酰膽堿（ACh）激發試驗 ， 結果顯示左前降支和左回旋支彌漫性心外膜冠狀動脈痙攣（圖1A至1C） 。

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圖12005年冠脈造影圖示（原文官網下載）
冠脈造影示前降支未見有意義狹窄（A） 。 進行乙酰膽堿（ACh）試驗（B） ， 向左冠狀動脈內注射100μg乙酰膽堿導致彌漫性心外膜痙攣（箭頭） ， 以及（C）隨后注射200μg硝酸甘油導致左冠狀動脈完全擴張 。
隨后 ， 開始抗血管痙攣治療（包括鈣通道阻滯劑和硝酸鹽等） 。 然而 ， 患者仍有反復發作的心絞痛癥狀 ， 對各種藥物治療無效 。
多年來 ， 她接受了5次冠狀動脈血管造影 ， 結果均顯示冠狀動脈通暢（除2013年發現回旋支局限性狹窄置入支架1枚） 。
2018年 ， 患者訴在運動和休息時均可出現胸痛癥狀 ， 此外在靜息心電圖上可以觀察到心肌缺血改變 ， 為了評估冠狀動脈疾病或支架內再狹窄的可能進展 ， 遂再次進行冠狀動脈造影及ACh激發試驗 。
冠脈造影回旋支原支架內通暢 ， 各支冠脈未見有意義狹窄 。 在ACh試驗中 ， 小劑量ACh可導致微血管冠脈痙攣 ， 而100μgACh可導致左前降支彌漫性冠脈痙攣 ， 冠脈內注射200μg硝酸甘油可緩解冠狀動脈痙攣和患者的癥狀 ， 與2005年的前一次試驗結果一致 。
在隨后的幾年隨訪期間 ， 根據歐洲心臟病學會的指南 ， 患者服用各種抗心絞痛藥物 ， 包括β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和硝酸鹽的組合 。 此外 ， 雷諾嗪和尼可地爾等二線藥物的使用同樣沒有改善患者反復發作的心絞痛癥狀 。
考慮到患者冠脈痙攣診斷明確 ， 指南推薦的藥物治療方案效果仍未能改善患者癥狀 ， 醫生決定在密切的臨床監護下加用利奧西呱 ， 初始劑量為利奧西呱0.5mg/次 ， 3次/日 ， 在每周一次的隨訪期間 ， 逐漸將劑量增加至6mg/日 ， 直到患者訴心絞痛癥狀得到顯著改善 ， 并在隨訪期間通過西雅圖心絞痛問卷（SAQ）進行生活質量評估（圖2） 。

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圖2第4至46周隨訪期間生活質量評估（原文官網下載）
并分析了患者體內利奧西呱及其代謝物的血漿濃度 ， 結果顯示血漿濃度隨劑量增加而增加（圖3） 。

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圖3利奧西呱及其代謝物的血漿濃度（原文官網下載）

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