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血管|這種病引起的「頭痛」，我真沒想到

這種病引起的「頭痛」 ， 我真沒想到
頭痛是神經內科門診常見的癥狀 。 根據發病率的高低 ， 我們診斷比較多的頭痛為：偏頭痛 ， 緊張性頭痛、叢集性頭痛 。 一般符合上述疾病相應的臨床特點 ， 沒有外傷、感染 ， 無特殊的誘因和病因 ， 無明顯中樞定位體征 ， 完善頭顱 CT 排除占位性疾病之后 ， 我們就開始診斷和治療 。
一般來講按照這種流程診治「失誤率」不是特別高 ， 但偶爾也會存在一些漏洞 ， 前幾天筆者差一點「漏掉」一位患者的診斷 。
病例資料
患者 60 歲 ， 男性 ， 本地人 ， 因「頭痛 3 天」入院 。
現病史：患者 3 天前無明顯誘因出現雙側顳部疼痛 ， 呈脹痛 ， 持續存在 ， 在當地衛生院予靜脈點滴「天麻素」「高烏甲素」有所緩解 。 今為明確診斷來我院神經內科門診 ， 完善頭顱 CT 未見明顯異常 。完善 CT 檢查后患者頭痛再次發作 ， 以雙顳部伴后枕部疼痛明顯 ， 呈持續性脹痛 ， 伴惡心嘔吐 ， 因患者疼痛較劇烈 ， 予收住院 。
既往史：有「高血壓」病史數年 ， 最高達 180/90 mmhg ， 長期服用「硝苯地平片」 ， 自訴血壓控制良好 。 有「頭痛」病史 5 年 ， 服用「止痛藥」后能好轉 。 否認發熱、咳痰、腹瀉等感染史 ， 否認其它疾病史 。
查體：T 36.5℃ ， 左上肢 BP 165/84 mmHg ， 右上肢 BP 167/89 mmHg ， 神清語利 ， 雙側瞳孔正大等圓 ， 直徑約 3 mm ， 對光反應靈敏 ， 眼球活動自如 ， 額紋、鼻唇溝對稱 ， 伸舌居中 ， 口角無歪斜 ， 四肢肌張力正常 ， 肌力 5 級 ， 腱反射（++） ， 共濟、深淺感覺檢查均未見明顯異常 ， 雙側巴氏征陰性 ， 頸軟無抵抗 ， 腦膜刺激征陰性 。 心肺腹查體未見明顯異常 。
定位診斷：

  • 患者主要表現為頭痛（以雙顳部伴后枕部疼痛為主） ， 伴惡心嘔吐 ， 查體未見明顯陽性體征 ， 定位于中樞痛敏結構 。
定性診斷：
  • 患者急性起病 ， 無感染史 ， 無外傷史 ， 否認代謝性疾病 ， 頭顱 CT 排除腦出血 ， 既往有頭痛病史 ， 此次頭痛伴惡心嘔吐 ， 查體未見明顯中樞體征 ， 考慮為偏頭痛可能性大 ， 仍需要完善相關檢查排除其他疾病 。
完善頭顱 MRI+MRA ：考慮左側額葉急性腦梗死 。 雙側基底節區、雙側放射冠區及雙側額頂葉多發腔隙性梗死灶 ， 部分軟化 。 腦白質稀疏；腦萎縮 。 雙側頸內動脈、雙側大腦前動脈及雙側中動脈大部分血管未見顯影 ， 顱底網格狀纖細血管影 ， 考慮煙霧病 。

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完善全腦血管造影提示 ：雙側頸內動脈閉塞 。

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討論
煙霧病是一種病因不明的、以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征 ， 并繼發顱底異常血管網形成的一 種腦血管疾病 。 1969 年 ， 由日本學者 Suzuki 和 Takaku 首先報道 。
由于這種顱底異常血管網在腦血管造影圖像上形似「煙霧」 ， 故稱為「煙霧病」 。 煙霧狀血管是擴張的穿通動脈 ， 起著側支循環的代償作用 ， 是該病的重要特征 [1] 。