晁師認為中醫對急癥的治療亦有優勢 ， 尤其對腹滿燥實的患者 ， 攻下劑運用得當 ， 每奏意想不到之效 。 臨證治療患者某 ， 女性 ， 65歲 ， 結腸癌術后4年 ， 主因大便不利10天來診 。 10天前受涼后出現上腹部脹滿 ， 繼則大便不利 ， 每日解極少量大便 ， 脘腹脹滿明顯 ， 排氣少 ， 來診前2天急診考慮為不完全性腸梗阻 ， 夜間腹中脹痛明顯 ， 舌紅苔黃略膩 ， 脈弦 。
晁師首診辨為便秘(腹中燥結 ， 氣滯血瘀證) ， 治以攻下通便 ， 理氣活血 ， 佐以潤腸 ， 方以大承氣湯之意 ， 藥用厚樸10克 ， 枳實10克 ， 大黃6克 ， 元明粉2克(分沖) ， 佐以理氣活血之丹參10克 ， 川芎10克 ， 木香10克 ， 砂仁10克 ， 焦三仙各10克 ， 當歸10克 ， 火麻仁25克 ， 甘草10克 。 3劑 ， 水煎服 。 服上方3劑后腹部脹滿有緩解 ， 排便量稍增 ， 呃逆多 ， 每天進食2～3兩 ， 大便2～3次/天 ， 夜間腹部脹痛緩解 ， 舌紅苔白略膩 ， 脈弦 。 繼以小承氣湯(厚樸10克 ， 枳實10克 ， 大黃5克)之意 ， 佐以健脾理氣化濕 ， 潤腸通便之品 ， 7劑水煎服 。 三診時腹部脹滿已明顯緩解 。
晁師認為 ， 承氣湯之運用當遵柯琴所云“諸病皆因于氣 ， 穢物之不去 ， 由于氣之不順也 。 故攻積之劑 ， 必用氣分之藥 ， 因以承氣名湯” 。 亦當依吳昆《醫方考》所曰：“傷寒陽邪入里 ， 痞、滿、燥、實、堅全俱者 ， 急以此方主之 。 調味承氣湯不用枳、樸者 ， 以其不作痞滿 ， 用之恐傷上焦虛無氤氳之元氣也；小承氣湯不用芒硝者 ， 以其實而未堅 ， 用之恐傷下焦血分之真陰 ， 謂不伐其根也 。
此則上中下二焦皆病 ， 痞、滿、燥、實、堅皆全 ， 故主此方以治之 。 厚樸苦溫以去痞 ， 枳實苦寒以泄滿 ， 芒硝咸寒以潤燥軟堅 ， 大黃苦寒以泄實去熱” 。 大承氣湯臨床應用雖當以“痞、滿、燥、實”四癥為主 ， 但不當拘泥于此 ， 臨床所見病人往往非此典型表現 。
上例患者 ， 病史達10余天 ， 不急下攻其實 ， 恐生他變 ， 而調胃承氣、小承氣湯難奏其效 。 但因非典型大承氣湯證 ， 因而在臨床應用中取其方義 ， 在藥量上加以調整 ， 使攻之而不至于峻烈 ， 并詳察病程 ， 詳審病機 ， 而兼顧病證形成過程中的諸多因素 ， 如氣滯、血瘀、血虛、腸道失養等 。
首方取效 ， 守方恐傷其正 ， 轉而以小承氣湯之意 ， 緩下為主 ， 仍取大黃瀉下熱結治其標 ， 但用量減少 ， 并非拘于原方之意 ， 而氣滯乃標本并見之證 ， 因而理氣之厚樸、枳實用量為大 。 因而晁師認為臨床運用重在靈活 ， 師古而不泥于古乃取效的關鍵 。 ■
【來源：廣東省中醫藥局】
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