1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”

血液透析是尿毒癥患者賴以生存的最常見的治療方法 ， 而血液透析血管通路是這項治療開展的必備條件 。
血透患者的生命線
JST
近日 ， 我院腎內科收治了一位瀕臨血管耗竭的透析患者 ， 由于病情復雜 ， 腎內科張東亮主任醫師及其團隊精益求精 ， 迎難而上 ， 竭盡所能為患者重建了一條高質量的“生命線” 。

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”
文章圖片
常見的血管通路包括自體動靜脈內瘺、移植物血管內瘺、深靜脈留置導管等 ， 而自體動靜脈內瘺因其并發癥少、日常維護簡單 ， 成為“生命線”的首選 。 但近年來 ， 隨著透析患者老齡化、基礎疾病的增加 ， 各種侵襲性操作等使透析通路所遇到的挑戰日漸增加 。 何先生就是血管通路情況復雜的典型代表 。
10年前因患多囊腎、尿毒癥 ， 何先生開始規律血液透析治療 。 首次透析時應用股靜脈臨時導管作為透析通路 ， 隨后 ， 進行左前臂“頭靜脈-橈動脈端側吻合術”建立自體動靜脈內瘺 ， 但術后內瘺不成熟 ， 又于左上臂進行“頭靜脈-肱動脈端側吻合術” 。 此后9年 ， 何先生一直應用高位內瘺透析 ， 但可穿刺血管有限 。 后來何先生又經歷了頭臂靜脈弓狹窄、頭靜脈多發狹窄（圖2） ， 先后兩次DSA下應用球囊擴張狹窄處 。 1年前 ， 由于內瘺感染（圖3） ， 何先生突發左上臂出血伴失血性休克 ， 后進行了“左上臂探查清創+左肱靜脈修復術” ， 關閉內瘺抗感染 ， 至此 ， 何先生左側上肢血管已耗竭 。 同時 ， 何先生進行了右側頸內靜脈長期導管置入術 ， 并以此通路透析1年 。 更糟糕的是 ， 何先生還有21年的高血壓病史 ， 18年前因持續發熱診斷為感染性心內膜炎 ， 二尖瓣贅生物 ， 后因贅生物脫落 ， 導致腦栓塞 ， 遺留半身偏癱 ， 隨后進行二尖瓣置換術 ， 現長期口服華法林抗凝 。

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”
文章圖片
左前臂內瘺不成熟遺留手術瘢痕

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”
文章圖片
圖2 左側頭靜脈弓狹窄（多次球囊擴張）

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”
文章圖片
圖3 高位內瘺感染
根據何先生復雜的疾病過程 ， 入院后張東亮主任醫師對患者進行了詳細的體格檢查 ， 并安排了內瘺血管彩超評估、血管CTA等檢查 。 結合檢查結果 ， 張東亮主任醫師帶領全科大夫就下一步患者血管通路建立方式問題進行了術前討論及查房 。 如果繼續應用右側中心靜脈導管透析 ， 導管相關感染、出血、血栓、透析不充分等一系列危害始終存在 ， 該方案首先被排除 。 然而右手前臂的血管雖然沒有做過血管內瘺手術 ， 但血管條件很差（因心內膜炎造成的長達一年余靜脈抗生素輸液史 ， 多年高血壓、冠心病、心梗病史 ， 血管內膜粥樣硬化明顯 ， 尿毒癥高磷動脈中膜鈣化嚴重） ， 右側前臂血管肘部橈動脈內徑0.27cm ， 多發狹窄斑塊 ， 最窄處內徑0.1cm ， 血速明顯減低 ， 可見側支循環供血（圖4、圖5） ， 頭靜脈全程閉塞 ， 顯然不適合做標準右手腕部動靜脈內瘺 ， 而超聲顯示右肘部的血管動脈、靜脈的條件可以用于高位內瘺手術 。 手術方案爭論的焦點集中在右肘部的肱動脈和肘正中靜脈做高位自體動靜脈內瘺、還是人工血管動靜脈內瘺 。

進行|【醫患一家】精益求精，迎難而上，腎內科為血液透析患者重建“生命線”
文章圖片
圖4 狹窄的橈動脈