樂伐替尼讓晚期罕見混合性肝癌患者病灶完全消失 _健康小知識

混合性肝細胞-膽管細胞癌相對少見，在所有肝癌病例中占比不足5% 。與單純肝細胞癌相比，這種混合性肝癌預后更差，但目前不可切除的混合性肝細胞-膽管細胞癌患者的標準全身治療策略并沒有建立。
不可切除的混合性肝細胞-膽管細胞癌如何治療？近期，有研究報道一例不可切除混合性肝細胞-膽管細胞癌接受樂伐替尼治療后，獲得了完全緩解。
病例故事
77歲的H先生有飲酒習慣，平均每天攝入乙醇量為14g ，年輕時有乙肝病毒感染。 H先生因突發右側季肋部疼痛到醫院就診，通過CT檢查發現他的肝臟上有一個很大的腫物。通過血化驗，發現H先生存在輕度的肝損傷，腫瘤標記物甲胎蛋白（AFP）和糖類抗原CA19-9升高。
完善相關檢查后， H先生被診斷為肝癌，好在可進行手術切除。隨后便進行了擴大后葉切除術，手術病理診斷為混合性肝細胞-膽管細胞癌， pT3N0M0 ， IIIA期（圖1）。手術很順利， H先生恢復也很好，在術后第13天出院。

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圖1.H先生手術樣本的病理學染色
出院后， H先生根據醫囑進行定期隨訪。術后四個月時，增強CT檢查發現H先生肝臟上出現了多發的新發病灶。醫生與H先生溝通后，決定為其進行了經皮肝臟穿刺，來明確病灶到底是什么。經過病理診斷后，結合H先生的手術病理結果，醫生確定H先生的混合性肝細胞-膽管細胞癌復發了。由于出現了血行轉移，已經不再適合手術切除。
對于不可切除的混合性肝細胞-膽管細胞癌，目前并沒有標準的治療手段。有文獻資料顯示，肝動脈化療栓塞可能對這一類型肝癌有效，醫生為H先生嘗試使用了這一治療。但就在治療兩周期后，由于綠膿桿菌感染， H先生出現了肺膿腫，高熱不退。經過強力抗生素治療， H先生的癥狀有所改善，但肺膿腫空洞一直存留，無法愈合，這表明H先生不能再進行肝動脈化療栓塞。
較為幸運的是， H先生的肝功能分級還不差（Child-PughA級），醫生討論后，決定為H先生嘗試樂伐替尼（Lenvatinib）治療，治療后定期隨訪肝臟MRI 。
治療八周后， MRI早期相上，原來的病灶區未見高強度信號，療效竟然達到了完全緩解（CR）！而肝細胞期圖像上，高強度信號縮減超過了30% ，療效評估為部分緩解（PR）（圖2）。后面7個月中，這一療效狀態一直維持，目前H先生仍在繼續接受樂伐替尼治療。
除直觀的影像學檢查外， AFP、CA19-9等血清腫瘤標記物，也可以反映肝癌的治療變化情況。從H先生AFP、CA19-9變化水平來看，也說明他接受樂伐替尼后，疾病處于緩解未復發的狀態（圖3）。

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圖2.H先生肝臟MRI：（a ， h）術前；（b ， e ， i ， l）治療前；（c ， f ， j ， m）治療8周；（d ， g ， k ， n）治療16周。（a-g）為早期，（h-n）為肝動脈期

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圖3.H先生接受治療過程中AFP、CA19-9水平變化折線圖
小結與啟示
混合性肝細胞-膽管細胞癌是少見的肝癌類型，對可切除病灶，目前推薦行手術治療。而對于復發或診斷時即為不可切除的患者，目前尚沒有標準治療方案。上文的案例中，醫生根據H先生的身體狀況推薦了樂伐替尼，無論內在機制如何，臨床影像學和腫瘤標記物評估均顯示， H先生的治療是成功的。
樂伐替尼是針對血管內皮生長因子受體、成纖維細胞生長因子受體、血小板院生長因子受體等多種受體的多激酶抑制劑，具有抗血管生成和抗腫瘤作用。 REFLECT臨床研究顯示對不可切除肝細胞癌的一線治療，樂伐替尼較索拉非尼（Sorafenib）具有更高的腫瘤緩解率，但對混合性肝細胞-膽管細胞癌群體，樂伐替尼的療效還未進行大規模評估。