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今天老馬跟我說了一個讓他永難忘記的病例。急診科來了一個腹痛的年輕女性，我們絲毫不敢懈怠。除了要考慮常見的內科、外科腹痛病因外，更重要的是要排除婦科相關疾病，尤其是有沒有可能是妊娠。病人29歲。剛結婚沒多久。既然結婚，那肯定有性生活，所以絕對不能排除異位妊娠可能，急診科醫生真是怕了這個疾病。以前漏診過一例，后面惹了官司，所以急診科定下規矩，凡是14歲以上年輕女性腹痛，都要常規排除妊娠可能，常規做尿妊娠試驗。寧可殺錯一萬，不可放過一個。這種事情只要有一個，就夠你喝一壺。跟病人簡單解釋后，她很理解，同意做尿妊娠試驗。病人是上腹痛，按理來說不是太像宮外孕導致的腹痛。但不典型的病例時常有，誰也不能隨便否認。什么時候開始腹痛的，老馬問她。其實痛了有好一段時間了，大概有一兩個月了，不過之前沒那么嚴重，隱隱作痛，今天痛地更難受，我老公不放心，所以硬是拖著我來急診看了。她說完后，朝著她老公莞爾一笑，滿臉幸福。生病是不幸的，但有人疼愛又是幸運之際。有沒有惡心、嘔吐、腹脹，老馬繼續問她。都沒有，就是肚子不舒服而已。她回答。經過簡單查體，老馬初步排除了常見的急性腹痛病因。老馬是急診科老兵，每天接診腹痛病人十個八個，10年下來可謂是經驗老道了。不像闌尾炎，因為患者沒有典型的轉移性右下腹疼痛，而且右下腹麥氏點按壓無疼痛。也不像膽囊炎、膽管炎，因為患者不是右上腹疼痛，而且沒有惡心、嘔吐，墨菲征陰性。也不像急性胰腺炎，一般的急性胰腺炎都會有誘因，比如有暴飲暴食、酗酒等，而且疼痛是左腰部疼痛為主，多數會有惡心、嘔吐，她都沒有。患者這兩天都還有大便，聽診腸鳴音基本還是正常的，所以也不是腸梗阻。有沒有胃穿孔可能呢？這是老馬擔心的。因為患者年輕，以前就有腹痛的表現，一定要考慮有胃潰瘍、十二指腸潰瘍這類疾病，胃潰瘍患者會有典型的周期性疼痛，長期、慢性、反復發作的，而且會有反酸、噯氣等，但她也沒有，所以一時半會也不能確認就是胃潰瘍或者十二指腸潰瘍。

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如果患者既往有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，那么完全有可能潰瘍之處穿孔破裂，導致消化液進入腹腔而引起炎癥，導致腹痛。為了證實這個診斷，老馬給病人安排了腹部平片，這是老馬讓病人第一個去做的檢查。結果很快就傳輸到老馬電腦了，沒有問題，沒看到穿孔的跡象。老馬舒了一口氣，不是胃穿孔。在等抽血化驗結果回報時，老馬讓病人做了腹部B超。B超所看之處也是干干凈凈的，膽囊、膽管、腎臟、輸尿管等都沒有看到結石，所以也基本可以排除膽囊炎、膽管炎、腎結石、輸尿管結石引起的腹痛。尿妊娠試驗結果也回來了，陰性的，人家壓根沒有懷孕。所以也不大可能是宮外孕了。這讓老馬緊皺的眉頭稍稍舒展，但同時也有點郁悶，到底什么病因引起的腹痛呢。老馬聯系了外科醫生過來會診，外科醫生很忙，等下還要趕著急診手術。匆匆看了病人一眼，壓壓肚子，拋下一句話：病人不是外科急腹癥，沒有外科手術干預指征。就走了。外科醫生雖然說得簡短，但內容是很豐富的，沒有外科急腹癥表現，說明患者的腹痛不是外科疾病導致，什么叫外科急腹癥？比如急性闌尾炎、膽囊炎、腎結石、腸穿孔、腸扭轉、腸梗阻等等需要手術干預的情況。這點跟老馬的判斷不謀而合。患者來到急診室已經接近2個小時了，腹痛還在持續，老馬還沒給用止痛藥，就用了些護胃的，不能隨便用止痛藥，會影響病情評估，除非明確診斷，這是原則。當然，除非患者痛得受不了。所以老馬拒絕了病人老公的請求。消化內科醫生也來了。老馬說，看樣子要收去你們消化科住院看看了，病人不像是腸胃炎，沒有誘因，也沒有腹瀉、腹脹等，也沒有外科指征，剛剛外科醫生看過了。消化內科醫生看過病人后，沉吟了幾分鐘，同意讓病人辦理入院，收入消化內科。上去后用了些藥物，疼痛稍微減輕了。留了大便常規，潛血是陽性的，說明患者有消化道出血可能。消化內科主任看過病人后，很快就安排了胃鏡檢查。主任說，估計還是消化性潰瘍的可能性大（消化性潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍），因為用了抑制胃酸分泌的藥物后腹痛有減輕了。醫生，我這個是胃潰瘍么，病人問管床醫生。

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