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治療|糖尿病的精準控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？

以高血糖為特征的糖尿病的診療 ， 控制血糖當然是最重要的事 。 對此 ， 陳剛大夫再次指出幾點建議 ， 供您參考：

治療|糖尿病的精準控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？
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陳剛大夫講糖一角）
一、控糖之初 ， 首先要設定一個血糖的目標值 。
指南明確給出了血糖控制目標的建議 ， 但那個目標太“絕對值” 。 我更愿意推薦的抗糖目標：在不發生低血糖的情況下 ， 血糖盡量達到或接近正常（即餐前不低 ， 餐后不高 ， 餐后不高不能以餐前低血糖為代價） 。
這個“低血糖”的概念 ， 既包括血糖不低的低血糖反應 ， 也包括沒有癥狀的低血糖數值 。 前者會降低生活質量 ， 主要與降糖速度等有關；后者常常會導致嚴重低血糖 ， 更需要重視 。
對“血糖”的描述 ， 既包括“點血糖（即時血糖）” ， 也包括“線血糖（血糖波動）”和“面血糖（HbA1c）” 。
詮釋上面那句話 ， 血糖控制的內容在層次或順序上可概括為三個方面或三個階段：
1）有沒有低血糖；2）HbA1c是否達標；3）血糖波動盡可能減少 。
1+2=及格；1+2+3=完美！

治療|糖尿病的精準控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？
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二、有了目標 ， 我們再根據個體 ， 制定更合理的降糖方法或策略：
【治療|糖尿病的精準控制：怎么制定更合理的降糖方法或策略？】治療糖尿病有“五駕馬車”的理論 ， 但真正降糖的還是“三大法寶”：飲食、運動、藥物 。
在評估血糖控制優劣時 ， 首先要考慮的是“有沒有低血糖” 。 所以 ， 在制定了降糖策略以后 ， 就要評估這種治療策略低血糖風險的高低與應對措施 。
臨床上我們常用的降糖策略可以概括為三種情況：
單純飲食、運動管理 ， 低血糖零風險：此類患者血糖輕微升高 ， 常常見于體檢時被發現的糖尿病前期或早期糖尿病 ， HbA1c常常小于7～7.5% 。 常常僅需要生活方式干預即可 。
低血糖低風險治療策略：患者一般病程較短 ， HbA1c常位于7～9% 。 在飲食、運動干預的基礎上 ， 常常需要加用一種或兩種口服降糖藥物聯合使用 。 由于肥胖在糖尿病人群中占有絕對比例“優勢” ， 對體重改善有幫助（至少無明顯增加體重趨勢）、低血糖風險又很少的藥物常常被率先推薦 。 這些藥物包括：二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑 。
對于上述兩種情況 ， 低血糖風險尤其是嚴重低血糖極其少見 ， 所以 ， 血糖控制就應該“更嚴格（達到正常）”一些 ， HbA1c小于6～6.5% 。 使用低血糖低風險的藥物 ， 也可以在能夠耐受的前提下 ， 適當增加劑量 ， 而不必像胰島素那樣 ， 常常因為低血糖而“畏手畏腳” 。 目的是追求更好的血糖達標 ， 比如 ， 二甲雙胍的最佳效果劑量是2000毫克/天 。
低血糖高風險治療策略：糖友血糖很高 ， HbA1c大于9%甚至更高 ， 胰島功能更差 ， 常常需要更強的“降糖力度”才能維持血糖的良好 。 此時使用或加用的藥物常常是磺脲類促泌劑（依賴一定的胰島功能存在）或胰島素（不依賴一定的胰島功能存在） 。 當然 ， 不同的磺脲類和胰島素 ， 低血糖風險有也高低之分 ， 但總屬此類 。
當我們使用低血糖高風險治療策略藥物的時候 ， 血糖的降低常常取決于藥物本身的作用力度 ， 當這種力度大于此時“升糖”力度的時候 ， 血糖就會繼續下降 ， 直至低血糖發生 。
此時 ， 就要將低血糖預防放到重要位置上 ， 尤其是使用胰島素多次注射的糖友 。