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【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？( 二 )

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醫療保健的其它獨特因素是信息密集型、人力密集型、復雜、不精確、跨學科和不斷變化的 。 德魯克（Drucker）曾說過 ， ‘醫療機構是復雜的、難以管理的地方 。 大型醫療機構可能是人類歷史上最復雜的組織 。 ’
從未強調將工程方法用于患者安全 。 患者不是‘工程化’的 ， 通過生物和健康信息 ， 可能只了解患者的一部分情況 。 但在醫院和醫療保健中 ， 有許多經過工程設計的構件和過程 ， 包括：電子健康記錄、醫療器械、藥房程序 ， 以及用于消除或控制已知危險的特殊程序 ， 例如 ， 患者交接、通信協議、檢查表、識別設備（RFID）等 ， 洗手等程序用于控制感染 ， 其它干預措施用于減少錯誤位置的手術等 。 近年來 ， 醫療保健技術有了很大進步 ， 大多數醫院有管理質量和安全管理部門 ， 還有許多患者安全組織致力于通過設計醫療系統 ， 以預防‘不良事件’、促進安全 。
醫療保健和醫院的安全和適應能力不僅僅取決于一線工作人員的行為 ， 包括醫生、護士和技術人員 ， 這似乎是霍爾內格爾（Hollnagel）教授的觀點：過程、設施、設備的設計 ， 以及人員培訓、醫院文化、醫院安全與質量管理部門設置 ， 都很重要 。
醫療保健領域的許多重點都放在事后調查上 。 然而 ， 已開始出現文化變革 ， 例如 ， 建立‘公正文化’（justculture） ， 將調查從專注于責備轉變為學習如何改進系統的設計 。 一般來說 ， 在醫療保健中普遍流行的調查技術和實踐不是很復雜（與用于工程系統相比） ， 需要改進 。
當前 ， 醫療保健和醫院安全方法的一個局限性是缺乏整體的系統觀點 ， 雖然提高安全性的嘗試是真誠的 ， 但在很大程度上是零碎的、脫節的 。 就像眾所周知的盲人和大象一樣 ， 每個人都專注于‘大象’的一個部分 ， 而忽略了其他部分 。 對醫生和護士等個人的要求和責任過多 ， 而對醫院的運營和整個醫療系統的控制有限 。 通過使用系統思維和系統安全方法 ， 可以實現更全面的安全要求 。
MIT安全性研究情況提示以下兩點：
第一 ， 安全是一門科學技術 ， 與臨床醫療有所區別 。
第二 ， 安全性設計需要系統思維 ， 加強系統設計 。
【四】
介紹了兩個國外航天安全性事故 ， 介紹了MIT安全性研究成果 ， 人們或許初步理解了為什么患者安全需要加強系統設計 。
實際上 ， 安全性設計必須從整個系統開始 ， 早已寫入國軍標[4] 。
國軍標定義：安全（Safety）是指不發生事故的能力[4] 。
事故 ， 是指造成人員傷亡、職業病、設備損壞或財產損害的一個或一系列意外事件[4] 。
國軍標[4]中的一項明確規定：
【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？
文章圖片
國軍標《軍用軟件安全性分析指南》
[文字注釋]：整體系統中除EUC外 ， 可能包含若干PE安全相關系統與和其它技術安全相關系統（比如減壓閥） ， 在整體系統中 ， PES或者是獨立于EUC起控制等作用 ， 或者是EUC的組成部分 ， 軟件總是運行于某PES之中 。 在整體系統之外 ， 還可能有外部安全設施（比如排水溝、堤壩、防護墻） 。 對于危險的控制可由PE安全相關系統、其它技術安全相關系統和外部安全設施來完成 。 只有將軟件與所在的系統結合起來考慮 ， 分析軟件安全性才有意義 。 圖2表明了安全相關軟件同其所在系統（包括整體系統和PES子系統）的關系 。
【五】
為什么患者安全需要加強系統設計？
舉例解釋：病人單獨服用頭孢類藥物安全、單獨服用白酒安全 ， 但是 ， 同時服用頭孢類藥物和白酒 ， 則不安全 。