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【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？( 三 )

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由此看到 ， 兩個安全的子系統 ， 當它們組成在一起時 ， 整個系統不一定安全 。 因此 ， 不僅要分別分析兩個子系統的安全性 ， 而且要分析當它們組成在一起的整個系統的安全性 。 此例與火星氣候探測者事故是同一個性質的安全性問題 。
再舉例解釋：病人A服用青霉素不過敏、安全 ， 但是 ， 病人B服用青霉素 ， 則不一定安全 ， 還需重新做試驗 。
此例與阿麗亞娜5型運載火箭首次發射事故是同一個性質的安全性問題 。
【六】
綜上 ， 解釋了為什么患者安全需要加強系統設計的問題 。 由此 ， 探討若干建議：遵從安全性標準 ， 加強醫院保障患者安全的頂層系統設計 ， 完善保障患者安全的方法和規章制度 ， 以保障不同科室、不同部門、不同環節、針對不同病人 ， 在協同工作中的患者安全 。 加強醫護人員保障患者安全的意識和責任；同時 ， 加強醫學院校中的職業素養和患者安全知識的教育 。 加強臨床中自主和智能系統的研究與應用 ， 自主和智能系統可以降低醫護在知識經驗、職業素養、技術水平等方面的差異、減少個人情緒、職業倦怠、工作疲勞、人員變動對臨床工作的影響 ， 以保障患者安全、提高醫療質量和效率 。
【參考文獻】
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學科沙龍|程序史上的著名BUG你知道哪些
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【原文】
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編輯：肖明朝重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科
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