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【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？

養生常識健康知識

作者：肖明朝
【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？
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在解釋為什么患者安全需要加強系統設計之前 ， 先講兩個航天事故 ， 以便于理解 。
【一】
1997年 ， 美國國家航天局（NASA） ， 發射火星氣候探測者號 ， 對火星氣候開展研究 。
探測者號在太空中飛行幾個月后 ， 由于導航錯誤 ， 最終在火星大氣層解體 。
發生導航錯誤的主要原因是 ， 探測器的控制團隊使用英制單位發送導航指令 ， 而探測器軟件系統使用公制接受和處理導航指令 。 這個錯誤改變了導航控制路徑 ， 導致約100公里的飛行誤差 。 最終 ， 探測器進入較低的火星軌道 ， 在火星大氣壓力和摩擦下解體[1] 。
探測器的研制費用約3億多美元 。
【患者安全】為什么患者安全需要加強系統設計？
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火星氣候探測者飛行事故示意圖[1]
此次事故說明 ， 探測器中的導航指令發送子系統與接受子系統分別是正確的、安全的 ， 但是 ， 兩個正確、安全的子系統 ， 集成在一起組成的整個系統并非一定安全 。
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火星氣候探測者飛行事故原因示意圖
【二】
1996年6月4日 ， 在風和日麗的法屬圭亞那航天發射場 ， 歐洲阿麗亞娜5型火箭的首次發射 。 但在點火升空40秒、飛行高度達到4000米 ， 由于慣性參考系統軟件的數據轉換錯誤 ， 引起操作失誤 ， 致使火箭在發射40秒后爆炸 ， 造成25億美元的經濟損失[2] 。
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1996年阿麗亞娜5型火箭首次發射爆炸現場
發生飛行事故的主要原因是 ， 阿麗亞娜5型運載火箭的軟件系統基于前一代阿麗亞娜4型火箭開發 。 在4型火箭系統中 ， 水平速率的測量值使用16位的變量及內存 ， 且在4型火箭系統中反復驗證 ， 這個值不會超過16位的變量 。 于是 ， 5型火箭的開發人員簡單復用了16位的程序 ， 且并未在5型火箭中予以驗證 ， 在發射后 ， 64位帶小數點的變量被轉換成16位不帶小數點的變量 ， 最終 ， 發生了致命的數值溢出 ， 致使箭載計算機及軟件發生錯誤 ， 飛行失敗 。
此次事故說明 ， 阿麗亞娜4型運載火箭使用的子系統安全 ， 在阿麗亞娜5型火箭使用并非一定安全 。
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阿麗亞娜5型運載火箭首次發射事故原因示意圖
【三】
幾十年以來 ， 美國麻省理工學院（MIT）航空航天系堅持航空航天安全性研究 ， 并將安全性研究擴展至醫療領域 ， 包括患者安全[3] ， 主要內容介紹如下 。
“在許多方面 ， 醫療保健更接近于服務而非產品 。 盡管工程化的醫療設備在醫療保健中發揮著越來越大的作用 ， 但是 ， 醫療保健中的安全大部分涉及患者的治療 ， 而不是工程化的醫療設備 。 還有一些特殊因素 ， 例如 ， 新的危險和疾病一直在出現 。
工作場所（醫院）安全和患者安全可能比其它行業更緊密地交織在一起 ， 盡管它們仍然存在顯著差異 。 雖然目標和危害發生沖突是正常的 ， 但在許多危害（以及約束）沖突中 ， 醫療保健具有其特殊性 。 這往往使尋找可接受的安全問題解決方案變得更加困難 。 例如 ， 考慮以下危險：
1 ， 患者接受的治療會對其健康產生負面影響 。
2 ， 患者未得到所需的治療 ， 而導致死亡或嚴重的健康負面影響 。
在這種情況下 ， 有時承擔特別風險可能是合理的 ， 但是 ， 任何一種選擇都可能導致嚴重的損失 。 與此同時 ， 在防止不必要的損失方面需付出很多努力 。