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糖尿病|糖尿病合并非酒精性脂肪肝，降糖藥物如何選？如何用？

前言
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），一部分最終發展為肝硬化，甚至是肝細胞癌（HCC），其與代謝綜合征（MetS）、2型糖尿?。═2DM）、動脈硬化性心血管疾病等的高發密切相關[2-3] 。
T2DM 和 NAFLD 密切相關：二者有共同的危險因素、相互促進、同時互為常見的合并癥或靶器官損傷，也常伴肌少癥 。所以兩者同時出現時會明顯增加預后不良的風險[3] 。
肥胖和 T2DM 是增加 NAFLD 患病風險及加劇疾病進展的 2 個獨立危險因素，T2DM 也是臨床預測 NAFLD 向 NASH 及 NASH 相關肝硬化進展的一項重要指標[3] 。
反過來，當肥胖、胰島素抵抗、高血糖與 NAFLD 并存時，T2DM 的發病風險也將大幅增高[3] 。
那么，T2DM 合并 NAFLD，降糖藥物該如何選擇？如何使用？
近期，《中國成人 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識（2021 年版）》（下稱「共識」）發布，筆者結合共識及其他指南、參考文獻總結相關知識供大家參考 。
有減重作用的降糖藥是？
糖尿病|糖尿病合并非酒精性脂肪肝，降糖藥物如何選？如何用？
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主要的 9 類降糖藥物
有減重作用的降糖藥物主要包括二甲雙胍、SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑 。
而在剩余的降糖藥物中，α-糖苷酶抑制劑對體重影響為減輕或中性，DPP-4 抑制劑對體重中性作用[6-10] 。
這些降糖藥品減輕體重的作用效果強弱排序如下：
GLP-1 受體激動劑> SGLT-2 抑制劑>二甲雙胍 。
此外，GLP-1 受體激動劑、SGLT-2 抑制劑既可減輕體重，又可減少內臟脂肪；二甲雙胍可減輕體重，對內臟脂肪的影響不明確[8-10] 。
對合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病者，優先考慮使用兼有減輕體重和減少內臟脂肪的降糖藥物[8-10] 。
但是，不減重而且增重的降糖藥物——吡格列酮也可以用于治療 T2DM 合并NAFLD 。
「共識」推薦 2 型糖尿病合并 NAFLD 的治療可依據自身情況，考慮優先選擇吡格列酮或 GLP-1 受體激動劑，酌情選擇 SGLT-2 抑制劑、二甲雙胍，其他降糖藥物不作優選 。
這些藥物詳細的用法介紹如下 。
怎么用？
1、噻唑烷二酮類（TZDs）藥物
機制：通過增加靶細胞及組織對胰島素作用的敏感性而發揮降糖作用，適于伴明顯胰島素抵抗的糖尿病者的治療，如吡格列酮，其可使脂肪從肝臟轉向外周組織，且減輕肝脂肪沉積的療效優于二甲雙胍，更明顯優于 DPP-4 抑制劑西格列汀，且對 2 型糖尿病、NAFLD 和 NASH 的療效確切[3,5-7] 。研究顯示[3]，吡格列酮可使轉氨酶恢復正常，且能降低肝脂肪含量，增加肝臟胰島素敏感性，還可改善肝臟的病理變化，減少肝小葉炎癥，同時改善肝纖維化 。
此外，研究顯示[3]，與二甲雙胍或吡格列酮單用相比，吡格列酮聯合二甲雙胍能明顯提高胰島素敏感性，故兩者聯合治療可為 2 型糖尿病合并 NAFLD 者帶來更大的臨床獲益 。
「共識」指出，吡格列酮能有效改善 2 型糖尿病的 NASH，45 mg/d 還能改善肝纖維化；吡格列酮可減少 2 型糖尿病伴 CVD 者的大血管事件，還可減少卒中伴胰島素抵抗的非糖尿病者卒中再發和心肌梗死的發生 。
注意事項：吡格列酮缺乏 2 型糖尿病合并 NAFLD 者的心血管結局研究。另外，多少劑量的吡格列酮才能有效改善肝纖維化，目前尚缺乏不同劑量的療效研究[3] 。
吡格列酮可增加體重，并使水腫、骨質疏松（骨折）和心力衰竭的風險增加[3,5-7] 。伴有心功能不全、水腫、骨折風險者等慎用吡格列酮[3,5-7] 。有心力衰竭 ［紐約心臟學會（NYHA）心功能分級 II 級以上］、活動性肝病或氨基轉移酶升高超過正常上限 2.5 倍、嚴重骨質疏松和有骨折病史者禁用 TZDs[3,5-7] 。