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正性肌力藥物有何異同，臨床中怎樣選擇？主任為你劃重點｜GW-ICC 2021


正性肌力藥物有何異同，臨床中怎樣選擇？主任為你劃重點｜GW-ICC 2021
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正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力使心肌收縮強度和頻率增加的藥物 ， 是心力衰竭等心血管疾病的常用藥物之一 。 臨床中常用的藥物包括洋地黃類、米力農、左西孟旦等等 。 這些藥物之間有何相同點和差異 ， 臨床中應該如何選擇呢？
在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC2021）上 ， 山東大學齊魯醫院季曉平教授結合臨床指南共識和研究進展闡述了正性肌力藥物的異同和選擇 。
正性肌力藥物的異同點
根據作用于興奮收縮耦聯機制 ， 正性肌力藥物可以分為四類：
I類：增加細胞內的cAMP濃度 ， 兒茶酚胺類/磷酸二酯酶抑制劑；
II類：影響離子泵和離子通道 ， 洋地黃類；
III類：增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性 ， 或增加鈣離子釋放 ， 左西孟旦；
IV類：通過以上多種機制發揮作用 。
1.洋地黃類藥物
洋地黃類藥物主要包括地高辛、西地蘭、毒毛花甙K ， 目前仍然用于心力衰竭的治療 。 研究顯示 ， 地高辛對全因死亡率的影響為中性 ， 即不增加心衰患者的死亡率；此外 ， 地高辛還可有減少心血管或心衰惡化的再住院率 ， 患者的生活質量同樣也得到了改善 。
洋地黃類藥物的局限性：
?作用在一定范圍內有效 ， 達到閾值后 ， 盲目增加劑量無益；
?治療窗窄 ， 安全范圍窄 ， 中毒劑量與有效劑量接近——地高辛的有效血藥濃度為0.5-0.9μg/L ， ≥1.2μg/L死亡風險高；
【正性肌力藥物有何異同，臨床中怎樣選擇？主任為你劃重點｜GW-ICC 2021】?個體差異大 ， 影響血藥濃度的因素很多 ， 包括劑量、年齡、脂肪存儲、血清白蛋白和腎功能降低等；
?不良反應較大 。
2.兒茶酚胺類藥物
多巴酚丁胺和腎上腺素是最常用的兩種影響心肌收縮力的兒茶酚胺類藥物 ， 具有正性肌力和正時作用（使心率加快） ， 能增加心肌耗氧量 。 這兩種藥物的半衰期很短 ， 需要連續靜脈輸注給藥 。
ROSEAHF試驗結果顯示 ， 針對急性心衰合并腎功能不全 ， 在標準化治療同時 ， 低劑量多巴胺與安慰劑相比 ， 對于改善充血狀態、腎功能及預后無顯著差異 。 中劑量（3-10μg/kg?min）多巴胺具有β腎上腺素能受體激動劑作用 ， 發揮其正性肌力和正性頻率作用 ， 同時會升高肺動脈楔壓 ， 促進去甲腎上腺素釋放并抑制其再攝取 。 高劑量（10-20μg/kg?min）多巴胺則作用于α腎上腺素能受體 ， 收縮外周血管 ， 增加心臟后負荷 。
多巴胺用于急性心衰合并心源性休克或低血壓患者 ， 且對于心力衰竭患者多應用中劑量 ， 避免長期使用 。 多巴酚丁胺用于不伴低血壓的急性心衰和難治性低心排患者 ， 可改善心衰患者的臨床癥狀 。
然而 ， FIRST試驗結果顯示 ， 重度心衰患者持續靜脈滴注多巴酚丁胺會使病死率增加 。 多巴胺的應用與生存率下降及不良預后有關 。 目前 ， 兒茶酚胺在臨床中使用率降低 。
3.磷酸二酯酶抑制劑
代表藥物為米力農 ， 通過抑制磷酸二酯酶III ， 阻斷cAMP講解 ， 增加cAMP水平 ， 刺激鈣離子釋放 ， 增加心肌收縮力；在血管平滑肌細胞 ， cAMP增多 ， 可導致血管平滑肌舒張 ， 有明顯的擴血管作用 。
磷酸二酯酶III抑制劑顯著降低心臟充盈壓和肺血管阻力 ， 后者使米力農特別適用于合并有肺動脈高壓的患者 。 此外 ， 磷酸二酯酶III抑制劑獨立于腎上腺能受體而發揮作用 ， 可避免β受體下調導致的個體敏感性下降 ， 因此適合與β受體阻滯劑聯用 。
4.左西孟旦
左西孟旦具有強心、擴張血管和心肌保護作用 。 傳統的正性肌力藥物在缺血代償方面增加細胞能量需求和心肌耗氧 ， 并可能產生心動過速或心律失常等不良反應 ， 而左西孟旦通過鈣離子增敏機制發揮作用 ， 不會產生同種程度的不良反應 ， 而且在缺血狀態下可能具有一定程度的抗休克效應 ， 使其在急性心衰應用中較傳統正性肌力藥物更具優勢 。