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正性肌力藥物有何異同，臨床中怎樣選擇？主任為你劃重點｜GW-ICC 2021( 二 )


ALARM-HF研究顯示 ， 與傳統正性肌力藥物相比 ， 左西孟旦顯著降低了心衰患者的住院死亡率 。 LIDO研究顯示 ， 與多巴酚丁胺相比 ， 左西孟旦顯著降低患者死亡風險 ， 且相關不良反應發生率降低 。
5.肌球蛋白激動劑
OmecamtivmecARBil是一種直接心肌肌球蛋白激動劑 ， 可以增加心肌收縮力而不影響心肌細胞鈣穩態 ， 不增加心肌耗氧量以及dP/dtmax ， 并且可增加收縮期射血時間 。 ATOMIC-AHF研究中 ， 與安慰劑組相比 ， 高血藥濃度隊列患者呼吸困難癥狀顯著改善 ， 同時Omecamtivmecarbil的安全性和耐受性良好 。 GALACTIC-HF試驗顯示 ， 在射血分數降低的心衰患者中 ， Omecamtivmecarbil組首次心衰事件發生率低于安慰劑組 ， 首次心衰事件或心血管死亡復合終點發生率降低 。
Istaroxime即可通過抑制鈉-鉀-ATP酶增加細胞內游離鈣離子濃度來增加心肌收縮力 ， 同時可也激動肌漿網鈣泵 ， 加速舒張細胞內游離鈣離子清除 ， 發揮正性舒張作用 。
HORIZON-HF研究提示 ， 對于急性失代償性心衰患者 ， 大劑量Istaroxime可改善血流動力學和左室舒張功能 ， 而較小劑量只能輕度改善血流動力學指標 。
表1目前正在應用和未來即將應用的正性肌力藥物
正性肌力藥物有何異同，臨床中怎樣選擇？主任為你劃重點｜GW-ICC 2021
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正性肌力藥物在指南中的地位
1.洋地黃類藥物
（1）心衰
應用了利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后 ， 仍持續有癥狀的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛（IIa ， B） 。 心衰癥狀嚴重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風險（IIa ， B） 。
（2）房顫
地高辛可用于房顫患者的心室率控制（I ， B） 。
（3）心衰合并房顫
NYHAI-III級的心衰合并房顫患者 ， 若應用β受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時 ， 可考慮使用地高辛控制心室率（IIa ， B） 。 NYHAIV級的心衰合并房顫患者 ， 可考慮靜脈應用洋地黃類藥物控制心室率（IIa ， B） 。 急性心衰合并房顫、心室率＞110次/分的患者 ， 可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率（IIa ， C） 。
2.非洋地黃類藥物
2016ESC急慢性心衰診治指南推薦 ， 短期使用靜脈注射的正性肌力藥物可以用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或組織器官低灌注的急性心衰患者 ， 來提高心輸出量、血壓和血流灌注（IIb ， C） 。 若非該條件的患者則出于安全考慮不推薦使用（III ， A） 。 2020ESC急性心肌梗死合并心源性休克診治指南沿用上述推薦 。
2018中國心力衰竭指南推薦 ， 在急性心衰中正性肌力藥物適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者（IIb ， C） 。 難治性終末期心衰可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴張藥 ， 作為姑息療法短期（3-5d）治療 ， 以緩解癥狀（IIa ， C） 。
正性肌力藥物臨床使用流程
來自21個國家的專家共同撰寫的《2019專家共識：應用正性肌力藥物治療急性和晚期心力衰竭的實用方法》提出了使用正性肌力藥物的流程：（i）確定合適的患者；（ii）選擇合適的藥物；（iii）選擇適當的停藥時間（圖1） 。
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圖1心衰患者使用正性肌力藥物的實用流程
正性肌力藥物使用注意事項
1.血壓降低伴低心排血量或低灌注時 ， 應盡早使用 。
2.當器官灌注恢復和（或）淤血減輕時 ， 應盡快停用 。
3.藥物劑量和滴注速度應根據患者的臨床反應作調整 ， 強調個體化治療 。
4.血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用 。