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嬰幼兒“隱形殺手”：如何應對RSV感染？( 三 )

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嬰幼兒“隱形殺手”：如何應對RSV感染？
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圖說：nirsevimab結合的位點在融合前構象的RSV病毒F蛋白（PrefusionRSVF） ， 具有更好的中和能力（圖片來源：CDC2022年6月ACIP）
除了更強的中和能力 ， nirsevimab還在抗體的Fc結構域引入了三個氨基酸突變——YTE突變 。 抗體的Fc結構域和抗體的功能作用、半衰期都密切相關 。 YTE突變可以讓抗體大幅延長在人體內的半衰期 ， nirsevimab半衰期憑此達到60-70天左右[17] 。 如此長的半衰期意味著一次nirsevimab注射即能在5個月內把體內抗體濃度維持在高效防護RSV感染的水平上 ， 做到一針應對整個RSV高發季節 。
“性能指標”上的優勢讓nirsevimab有潛力成為為所有嬰幼兒預防RSV的利器 。 可更關鍵的是nirsevimab能否在嚴格的臨床試驗里證明自己的實力 。 為此 ， nirsevimab展開了兩項關鍵臨床試驗研究 。 一項是在妊娠短于35周的早產嬰兒中進行的二期臨床試驗 ， 與palivizumab的使用人群無異[18] 。 另一項代號Melody的三期臨床試驗則彰顯了nirsevimab的真正野心——在健康的足月或接近足月嬰兒中進行 ， 目的就是證明nirsevimab可以為普通嬰幼兒防護RSV ， 不局限于高危嬰幼兒[19] 。
除了招募人群的差異外 ， 上述兩項研究設計極為類似 ， 都是在肌肉注射一針nirsevimab或安慰劑后記錄5個月內RSV引起的下呼吸道感染 ， 看nirsevimab是否降低了風險 。 2020年7月 ， nirsevimab在早產兒中的二期臨床試驗結果率先揭曉 ， 發表于《新英格蘭醫學雜志》 。 該試驗最終招募約1,500名妊娠29-35周的早產嬰兒 ， 其中約1,000名注射nirsevimab ， 約500名嬰兒則注射了生理鹽水作為安慰劑組 。 結果顯示在5個月的跟蹤時間內 ， nirsevimab降低RSV導致的下呼吸道感染風險70.1% ， 做到了一針防護整個RSV感染季節[18] 。
2022年3月 ， 備受關注的Melody試驗第一組受試者的試驗結果也發表在了《新英格蘭醫學雜志》 。 公布的試驗結果也來自近1,500名嬰幼兒 ， 妊娠都長于35周 ， 不符合過往使用palivizumab的早產標準 。 約1,000名嬰兒注射一針nirsevimab ， 體重大于5kg的嬰兒采用100mg ， 體重低于5kg則使用50mg ， 另外約500名嬰兒注射生理鹽水 。 一針nirsevimab降低了RSV導致的下呼吸道感染風險74.5% ， 有效性與早產嬰兒中的結果高度一致[19] 。
這兩項關鍵臨床試驗的結果不僅顯示在高危嬰幼兒中一針nirsevimab就能取代每個月都要再度打針的palivizumab ， 更是第一次在健康嬰幼兒中證明通過輸入單克隆抗體做被動免疫可以高效防范RSV感染 。 可以說在nirsevimab身上 ， 我們看到了保護所有嬰幼兒不受RSV侵襲的希望 。
嬰幼兒“隱形殺手”：如何應對RSV感染？
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圖說：一針nirsevimab在5個月內一直維持了良好的RSV防護作用（圖片來源：引文19）
有效性是藥物的一個方面 ， 另一個極為重要的方面是安全性 ， 特別是如果藥物的目標人群更廣 ， 對安全性的要求就會更高 。 推廣給所有嬰幼兒的RSV防范藥物 ， 必須做到安全性優異 。 分析nirsevimab在多項臨床試驗中的安全性 ， 會發現不良反應發生率與作為安慰劑的生理鹽水是持平的[18-19] 。 也就是說nirsevimab不僅有效 ， 還很安全 。
除有效性與安全性外 ， 如果nirsevimab的目標人群擴展到所有嬰幼兒 ， 從公共衛生決策角度看另一個值得關注的問題是治療的“效率” 。 從倫理情感上來說 ， 我們自然認為每一個人的生命都是寶貴的 ， 但在涉及到公共衛生決策、醫療資源分配等問題時 ， 我們也要考慮挽救一個生命付出的代價是多高 ， 比如換算到多少人接種了某個疫苗才減少了一次相關傳染病的住院 。