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2010年指南解讀

2型糖尿病胰島素起始治療--中國2型糖尿病防治指南（2010年版）解讀北京301醫院內分泌科楊國慶
根據2008年中華醫學會糖尿病學分會（Chinese Diabetes Society，CDS）組織的糖尿病流行病學調查結果顯示，在20歲以上的人群中，年齡標化的糖尿病患病率為9.7%[1] 。糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來了巨大的痛苦，同時也為家庭、國家以及社會帶來沉重的經濟負擔 。糖尿病復雜的發病過程使人類至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以顯著減少或延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展[2] 。為達到盡早、有效、持久的血糖達標，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指導以及合理的藥物治療等均至關重要 。由于近年來大量有關糖尿病流行病學、診斷與治療等方面的循證醫學的迅速發展，CDS根據最近研究成果特別是大量基于中國大陸人群的循證醫學數據，針對07版《中國2型糖尿病防治指南》做了大量修改和補充，于2011年正式發布了2010年《中國2型糖尿病防治指南》 。對于絕大多數2型糖尿病患者來說，最終可能均需要胰島素治療以達到目標血糖水平[3] ?，F就新版指南中，2型糖尿病胰島素起始治療做一解讀 。
 
1  基礎胰島素起始治療
 
2007 年美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治療指南確立了基礎胰島素在糖尿病治療中的重要地位 。指南推薦，對于2型糖尿病患者，當生活方式干預加1種口服降糖藥（OHA）血糖控制不佳時，加用基礎胰島素是最有效的血糖控制策略 。在07版中國2型糖尿病指南中也指出，在生活方式干預的基礎上，2種或2種以上OHA治療HbA1c仍未達標即可起始基礎胰島素治療 。中國2型糖尿病患者胰島β細胞功能較差，胰島素抵抗相對較輕，及時啟動基礎胰島素治療是符合中國2型糖尿病自身特點的治療策略 ?；A胰島素不僅有效控制空腹血糖，進而實現血糖全面達標；更重要的是，可最大限度保留更多β細胞功能，延緩2型糖尿病的進展 。目前臨床應用的基礎胰島素包括中效人胰島素（neutral protamine hagedorn，NPH）和長效胰島素類似物 。新版指南指出，當口服降糖藥物不能有效地控制血糖時需加用胰島素治療 。其中基礎胰島素仍然是OHA治療血糖控制未達標時可以選擇的胰島素治療方案 。選擇基礎胰島素的優點是簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好，低血糖相對較少 。
 
NPH是最早用于血糖控制的基礎胰島素，能有效的控制空腹血糖，但由于NPH是結晶胰島素的混懸液，患者在每次注射前都需要搖勻，其吸收具有一定的變異性，空腹血糖波動較大，因而在血糖控制達標時低血糖的發生率較高 。NPH在注射到體內4～6小時后達峰，持續12～16小時，因此也不能很好的控制全天的基礎血糖水平 。隨著分子生物學技術及胰島素制劑的發展，更多符合生理性胰島素分泌的胰島素研發出來，甘精胰島素和地特胰島素即是目前臨床可用的長效胰島素類似物 。Klein等[4]對地特胰島素和甘精胰島素進行的頭對頭鉗夾研究表明，二者的作用持續時間長達24小時并且曲線平緩，在臨床相關的0.4～0.8 U/kg劑量下，具有近似的藥效學曲線 。新版指南指出，當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑，采取基礎胰島素聯合OHA治療方案 。
 
2006年發表的INSIGHT研究[5]在不同病程的2型糖尿病患者中觀察了甘精胰島素和傳統治療策略的降糖效果 。405例接受0～2種口服藥物治療的2型糖尿病患者隨機接受甘精胰島素和常規治療 。胰島素組每晚接受甘精胰島素注射，起始劑量為10 U，以空腹血糖＜5.5 mmol/L為目標進行調整 。常規治療組接受醫生指導下的口服藥物治療，以空腹血糖＜5.5 mmol/L、HbA1c＜7.0%為目標調整劑量 。在24周治療結束時，胰島素組連續2次HbA1c＜6.5%的患者比例較常規治療組高68% 。該研究顯示，在OHA血糖控制不佳的患者中，及時起始基礎胰島素治療比優化OHA治療療效更明確 。Treat-to-Target[6]研究是一項隨機、開放平行組對照的多中心研究，共入選了756例1種或2種OHA治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在原有OHA治療的基礎上分別給予甘精胰島素或NPH睡前注射，空腹血糖控制目標為5.5 mmol/L，評價血糖控制以及無夜間低血糖事件血糖達標（HbA1c＜7%）的患者比例 。結果，NPH組和甘精胰島素組在治療后的HbA1c和空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）都有明顯下降，降糖效果相當 。但甘精胰島素組發生癥狀性夜間低血糖的患者數比NPH組少得多（532︰886，