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2010年指南解讀( 四 )


3  胰島素強化治療
新版指南同時指出，對于血糖較高的初發2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制和改善高血糖癥狀，可以短期使用胰島素治療 。國內一項研究[20]，觀察了138例空腹血糖＞11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者給予2周持續胰島素皮下注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）強化治療，126例患者平均6.3 ±3.9天 血糖即得到良好控制，且在結束CSII治療后3、6、12和24個月血糖仍保持正常水平的患者分別有72.6%、67.0%、47.1%和42.3%，這些患者的細胞功能改善也更為明顯 。他們還研究了伴嚴重高血糖的初發2型糖尿病患者分別給予胰島素強化治療[胰島素一天多次注射（multiple daily injection，MDI或CSII]和OHA（格列齊特和/二甲雙胍）治療[21]，兩組共382例患者中有92%的患者平均8天即達到血糖控制目標（空腹和餐后2小時血糖分別低于110 mg/dl和144 mg/dl），血糖達標后2周停用降糖藥物，單純給予生活方式干預 。在以前給予胰島素治療的患者達標的例數多于OHA組，達標所需的時間也明顯短于OHA治療的患者 。停藥后兩組HOMA-B（胰島β細胞功能指數）和HOMA-IR（胰島素抵抗指數）相似，但停藥1年后，胰島素強化組（MDI：45%，CSII：51%）緩解率顯著高于OHA組（27%），且OHA組患者急性胰島素反應顯著下降，而胰島素強化組則與治療后相似 。另一項研究比較了胰島素和OHA（格列苯脲）治療對初發2型糖尿病血糖控制和β細胞功能的影響，結果也發現胰島素治療組長期血糖控制和β細胞功能顯著優于OHA治療組[22] 。而且這些研究中，胰島素治療組和OHA治療組體重的變化沒有差異，也沒有嚴重低血糖事件發生 。這些研究顯示在血糖水平較高的初發2型糖尿病患者中采用胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降 。當然，在高血糖得到控制和癥狀緩解時應根據病情調整治療方案，如改用口服藥治療或單純的醫學營養治療和運動治療 。應注意加強血糖的監測，及時調整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發生 。
 
總之，2型糖尿病患者在2種或2種以上OHA治療血糖控制仍未達標時應及時啟動胰島素治療 。2型糖尿病胰島素起始治療的方案中，基礎胰島素治療有效簡便，特別是長效胰島素類似物更是具有作用時間長、平穩無峰、變異性小、低血糖發生率低和體重等方面的優勢；而預混胰島素起始治療則具有更加接近生理性胰島素模式、兼顧空腹和餐后血糖的優點，特別是預混胰島素類似物在此基礎上還具有使用更加靈活、方便、低血糖事件發生率低的優勢 。因此臨床醫生在臨床實踐中應遵循指南的指導原則，結合患者的具體臨床特征，選擇起始胰島素治療方案時應注重個體化 。
 
[1]通訊作者：楊國慶 Email：endocrine301@126.com