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2010年指南解讀( 三 )

P=0.005） 。對6項多中心、開放、隨機臨床試驗進行的薈萃分析顯示，與NPH比較，地特胰島素改善血糖控制的同時具有體重優勢[13] 。
 
關于基礎胰島素起始治療的使用方法，新版指南指出，在繼續口服降糖藥治療的基礎上，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射 。起始劑量為0.2 U/（kg·d） 。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖的水平每次調整1～4 U直至空腹血糖達標 。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案 。
 
2  預混胰島素起始治療
【2010年指南解讀】 
預混胰島素是將速效和中效胰島素按照一定比例預先混合的胰島素制劑，可同時滿足餐時和基礎胰島素需要 。根據胰島素化學結構的不同，又分為預混人胰島素和預混胰島素類似物 。與預混人胰島素相比，預混胰島素類似物更接近生理性胰島素分泌，在血糖控制尤其是餐后血糖控制和減少低血糖發生率以及用藥靈活性方面更具優勢[14] 。
新版指南建議2型糖尿病患者在改變生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖仍未達標，即可開始口服藥物和胰島素聯合治療 。除基礎胰島素外，也可以根據患者具體情況，可選用每日1～2次預混胰島素起始治療方案 。
在一項大型觀察性研究中，參加研究的21 729例中國2型糖尿病患者接受雙時相門冬胰島素30治療26周后，71.4%的患者HbAlc＜7%；之前未接受過治療的患者HbAlc和空腹血糖平均下降了3.27%和6.06 mmol/L，只接受過OHA治療的患者HbAlc和空腹血糖平均下降了2.57%和4.54 mmol/L[15] 。在Bebakar等[16]的研究中，192例2型糖尿病患者按2︰1的比例隨機分為雙時相門冬胰島素30和口服降糖藥治療，接受每日2次雙時相門冬胰島素30治療的患者HbAlc下降1.34%，顯著優于口服藥物組的0.67%（P＜0.01） 。在INITIATE研究中，未使用過胰島素治療且HbAlc≥8%的患者隨機分配接受每日2次雙時相門冬胰島素30或每日1次甘精胰島素治療，28周后，接受雙時相門冬胰島素30治療的患者HbAlc下降程度比接受甘精胰島素治療的患者更為顯著[（-2.79  0.11） %︰（-2.36  0.11）%，P＜0.01]；雙時相門冬胰島素30治療組和甘精胰島素治療組患者獲得HbAlc＜7.0%的比例分別為66%和40%（P＜0.001）[17] 。新版指南建議：在開始胰島素治療后應繼續堅持飲食控制和運動，并加強對患者的宣教，鼓勵和指導患者進行自我血糖檢測，以利于胰島素劑量調整和預防低血糖的發生，在使用每日2次預混胰島素治療的同時應停用胰島素促泌劑 。每日2次的預混胰島素使用方法為：預混胰島素起始劑量0.4～0.6 U/（kg·d），按1︰1的比例分配到早餐前和晚餐前 。根據空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4 U，直到血糖達標 。
如果患者在開始時不能接受每日2次注射，亦可采用每日1次預混胰島素作為胰島素起始冶療方案 。在1-2-3研究中，沒有使用過胰島素治療或之前使用甘精胰島素、人胰島素治療血糖不達標的患者，轉為使用雙時相門冬胰島素30每日1次注射，可以使41%的患者HbAlc達到7.0%以下；血糖仍不達標的患者轉為每日2次注射可使70%的患者實現HbAlc＜7.0%[18] 。新版指南建議：每日1次預混胰島素注射起始劑量一般為0.2  U/（kg·d），晚餐前注射 。如果每日1次預混胰島素注射，FPG在4.4～6.1 mmol/L而HbAlc＞7%，或FPG＞6.1 mmol/L，調整注射劑量時發生低血糖，可轉為雙時相門冬胰島素30每日2次治療[19] 。如果空腹血糖≤6.1 mmol/L，早餐前注射3U；如果空腹血糖＞6.1 mmol/L，早餐前注射6U 。每3～5天根據患者的早餐前和晚餐前血糖水平調整胰島素劑量，直至血糖控制達標 。可聯合二甲雙胍，但原則上應停用胰島素促泌劑 。