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復查|腎功能不全者長期服用這兩種藥，易患高血鉀癥


復查|腎功能不全者長期服用這兩種藥，易患高血鉀癥
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患者王xx ， 女， 67歲 。 患者于 2018-07-25 08:26因“右下肢麻木5年 ， 左下肢麻木1年 ， 加重伴雙下肢無力1天”以“腦梗死、周圍神經病變？”收入院 。 現病史：5年前無明顯誘因出現右下肢麻木 ， 自足底逐漸發展至右膝關節處 ， 1年前出現左下肢麻木 ， 仍以膝關節以下為著 ， 未正規治療 。 1天前患者雙下肢麻木加重伴無力 ， 自覺站立無力 ， 行走不穩 ， 伴雙下肢發脹不適 。
既往史：高血壓病病史20年 ， 平素服用“氨氯地平、卡托普利”治療 。
入院時檢查：心電圖：竇性心律 ， 非特異性室內傳導阻滯 ， T波異常 ， 可考慮為下壁心肌缺血 。
病情變化：
7.25 11:02接檢驗科危急值報告 ， 患者化驗電解質鉀8.42mmol/L ， 患者訴無心前區不適等癥狀 ， 復查心電圖：較前無明顯變化 。 予以停用含鉀液體 ， 復查電解質以核實結果 ， 應用利尿劑、葡萄糖、胰島素、小蘇打降鉀治療 ， 予持續吸氧、心電監護 ， 心電監護示竇性心律 ， 心率波動在50-70次/分 。 向家屬交代病情 ， 囑避免富鉀食物 ， 如香蕉、桔子、堅果等 ， 繼續觀察病情 。
11:54接檢驗科危急值報告 ， 患者血氣分析鉀8.0mmol/L ， 結果為復查 ， 確認結果 ， 已予以糾正高鉀治療 ， 患者血氣分析:PH 7.28 ， 腎功尿素氮16.31mmol/L↑、肌酐175umol/L↑、尿酸534umol/L↑、胱抑素C3.13mg/L 。 患者腎功能不全、高鉀血癥 ， 給予降鉀治療 ， 應用葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素、小蘇打、速尿 ， 注意液體入量 ， 避免使用ACEI降壓藥 。 定期監測電解質等變化 。 疾病診斷：高鉀血癥、高鉀性周性麻痹、腎功能不全、代謝性酸中毒 。
12:18接檢驗科危急值 ， 患者電解質鉀7.72mmol/L ， 繼續降鉀治療 。
7.26患者再次仔細詢問病史 ， 患者因雙下肢不適 ， 平素口服雙氯芬酸鉀藥物等治療 。 分析患者高鉀與患者平素口服雙氯芬酸鉀、卡托普利藥物及存在腎功能不全有關 ， 繼續予以保腎、營養神經、營養心肌及對癥支持治療 。 予以復查電解質了解血鉀水平 ， 注意觀察患者血鉀、肢體無力、心電圖及心電監護等情況 。
07-26尿常規隱血+++、維生素C++、尿蛋白+↑、白細胞16.50cells/ul↑、紅細胞804.54cells/ul↑；二氧化碳19.70mmol/L↓；血清鉀：5.25mmol/L 。
07-27腎功,電解質：尿素氮10.46mmol/L↑、肌酐125umol/L↑、鉀5.74mmol/L↑、氯112.2mmol/L↑ 。
07-28尿常規：維生素C++、尿蛋白+-↑；血清鉀：4.21mmol/L；繼續給予保腎、營養神經、營養心肌及對癥支持治療 。
7.30復查血清鉀：3.82mmol/L；
08-03 神志清 ， 精神可 ， 言語清晰、流利雙上肢肌力5級 ， 雙下肢肌力5-級 ， 肌張力正常 。 復查血鉀：3.13mmol/L 。 患者病情穩定 ， 遵醫囑通知出院 ， 交代出院注意事項 ， 定期復查 。
8-11 患者門診復查：血鉀：4.98mmol/L;
9-20患者門診復查：血鉀： 4.49mmol/L 。

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患者血鉀變化：

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一．血鉀正常值：3.5-5.5mmol/L 。 血鉀＞5.5mmol/L,即為高鉀血癥 。 該患者入院時血鉀8.42mmol/L ， 為高鉀血癥患者 。
二．該患者的臨床表現為：肢體麻木無力、下肢發脹不適 ， 這是高鉀血癥的神經肌肉癥狀 。 雖然患者的心電圖有改變：竇性心律 ， 非特異性室內傳導阻滯 ， T波異常 ， 可考慮為下壁心肌缺血等 ， 但這不是典型的高鉀心電圖改變 。 典型的高鉀心電圖改變為：T波高尖 ， QT間期延長 ， QRS波增寬 ， PR間期延長 。 此外 ， 高鉀血癥臨床表現可體現在以下幾個方面：①心血管癥狀：心動過緩、心音減弱、心律失常 。 ②神經肌肉癥狀：早期 ， 四肢、口周麻木 ， 肌肉酸痛 ， 肢體蒼白濕冷 。 血鉀濃度大于7mmol/L時 ， 四肢麻木無力 ， 先軀干后四肢 ， 最后影響呼吸肌 ， 發生窒息 。 中樞神經系統煩躁不安/神志不清 。 ③其他：惡心、嘔吐、腹痛、氮質血癥、代謝性酸中毒等 。 但高鉀血癥的臨床無特異性 ， 診斷簡單 ， 辨別困難 。