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管理|助力醫保高質量發展菁英匯 | 把醫保政策內化為醫院制度

當前 ， 我國已建立起世界上規模最大、覆蓋全民的基本醫療保障網 。 醫保改革持續深化 ， 政策紅利不斷釋放 。 這對公立醫院而言 ， 既是發展機遇 ， 也意味著壓力和挑戰 。 如何通過醫院的精細化管理 ， 讓患者就醫和醫保結算流程更加便捷、順暢 ， 讓有限的醫保資金發揮出更大的健康效益？怎樣轉變管理思路 ， 借醫保改革的東風實現醫院高質量發展？
回答好這些問題 ， 需要政策層面的謀劃 ， 更需要落地和執行層面的智慧與魄力 。 日前 ， 《健康報》開設“助力醫保高質量發展菁英匯”專欄 ， 邀請公立醫院管理者分享醫保精細化管理方面的經驗和思考 ， 以期為讀者帶來啟示 。
本期
嘉賓
首都醫科大學附屬北京友誼醫院副院長 李昕
首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫保辦主任 魏俊麗
首都醫科大學附屬北京友誼醫院是新中國成立后 ， 由黨和政府建立的第一所大型綜合性醫院 。 醫院綜合優勢明顯 ， 專業特色突出 ， 吸引了大量北京市醫?；颊吆屯獾蒯t?；颊咔皝砭驮\ ， 醫保收入逐漸成為醫院最主要的收入來源 。 2011年 ， 北京友誼醫院啟動DRG（疾病診斷相關分組付費） 支付制度改革試點 ， 歷經10年改革磨合 ， 至今已將DRG的政策要求和改革精神內化于醫院日常管理之中 。

管理|助力醫保高質量發展菁英匯 | 把醫保政策內化為醫院制度
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優化支撐 創新管理
醫院要適應DRG醫保支付方式改革新形勢 ， 就須將DRG各項政策要求轉化為醫保管理、臨床服務、績效考核等各個環節上的具體管理制度 。
在改革初期 ， 醫院結合當時工作實際 ， 由院領導與科室主任簽訂“付費制度改革責任書” 。 隨著改革的推進 ， 責任書逐步細化為醫療、病案、醫保、財務、績效等管理部門的日常質量規范和管理規范 ， 形成了《病案首頁信息管理制度》《主診醫師負責制工作方案》《醫保付費制度改革相關管理規定》《醫保付費制度改革專管員管理制度》等 。
借助改革契機 ， 醫院以DRG作為衡量醫療質量和醫療費用的標尺 ， 把診療能力（MDC 組覆蓋率）、治療難度（CMI值）、工作效率（時間消耗指數）、費用消耗（費用消耗指數）、醫療安全（低風險死亡率）等5個維度的指標融入日常醫療質量管理中 。 醫院以臨床路徑為抓手 ， 規范醫療行為 ， 落實主診醫師責任制 ， 強化核心制度落實；加強流程再造 ， 整合和優化手術平臺、重癥監護平臺、日間住院平臺、內鏡平臺、影像平臺、檢驗平臺等公共平臺建設 ， 在嚴格把控醫療質量的基礎上 ， 提高醫療效率 。
醫院在改革過程中充分認識到 ， 病案人員業務水平和職業素質對DRG分組及醫保付費有重要影響 。 為此 ， 醫院加強病案編目人員的培養和管理 ， 要求持證上崗 ， 并組織定期考核、學習交流 。 在日常管理過程中 ， 病案編目人員通過定期深入科室與臨床醫務人員培訓座談、制作臨床診斷口袋書、微信群即時互動、編碼員與科室一對一“結對子”等方式 ， 指導科室科學診斷 ， 保障DRG分組的正確 。
為了減少人為選擇對入組的干擾 ， 同時滿足患者出院3日結算的要求 ， 醫院對病案回收、編碼、結算等流程進行了一系列的優化 。 目前 ， 醫院已實現病案 24小時回收、48小時編碼、72小時生成病案文件并結算 。 因這一管理創新效果突出 ， 北京友誼醫院受北京市醫保中心邀請 ， 與全市各區醫保中心進行了專題經驗交流 。
DRG不僅具有醫保支付管理功能 ， 同時也是醫院管理的有效工具 。 北京友誼醫院以綜合目標管理體系為抓手 ， 充分利用DRG中的醫療質量和費用管理的指標 ， 借助 CMI、例均費用、重復住院率、平均住院日等指標 ， 對臨床診治能力、醫療質量、醫療效率等進行綜合考評 ， 實現醫院“強學科、提質增效”的目標 。