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?降尿酸治療及在CKD時的應用
20%左右的痛風患者有尿酸性腎病的表現
47歲的痛風患者羅先生患上痛風已經有10年之久 ， 現在雙腳多處關節出現了大小不一的痛風石 。 羅先生喜歡喝酒 ， 也喜歡吃火鍋 。
羅先生本不想來看病 ， 可耐不住家人的請求 ， 才半推半就找到我 。 DR檢查發現 ， 羅先生的雙腳痛風石部位多處骨質受損 ， 所幸受損不嚴重 。
我對羅先生說：“關節處痛風石 ， 因為已經有些年頭了 ， 通過常規的降尿酸治療 ， 恐怕需要漫長的時間 ， 建議趁著骨質破壞比較輕 ， 進行針刀鏡手術取石 。 ”
羅先生說自己不僅是腳部經常急性痛風發作 ， 還常常會有腰部隱痛 。 實驗室檢查 ， 血尿酸591μmol/L ， 血壓160/90mmHg ， 蛋白質+ ， 紅細胞- ， 腎功能尿素氮11.9mmol/L ， 血肌酐117μmol/L；進一步超聲檢查 ， 腎實質回聲增強 。 診斷為痛風石伴慢性尿酸性腎病 。
尿酸性腎病是痛風患者常見的腎臟損害 ， 痛風患者中有20%左右的人群有臨床腎病表現 ， 一般發病高峰在40~50歲左右 。
血液中尿酸鹽濃度持續達到飽和狀態 ， 尿酸鹽結晶就會沉積在腎臟而引起病變；尿酸性腎病主要是尿酸鹽結晶沉積在腎間質和腎小管中 ， 導致腎小管上皮細胞壞死、腎小管萎縮、管腔閉塞、腎纖維化、腎單位毀損等 。 早期尿酸性腎病并沒有明顯的臨床癥狀 ， 一般會表現為中度高血壓、輕度腰痛、輕度腎區酸痛、輕度水腫、輕度蛋白尿 ， 當出現持續性蛋白尿、尿密度降低、肌酐升高等情況 ， 代表腎臟受損比較嚴重 。
對于尿酸性腎病的治療主要包括以下四種：01|飲食治療：禁止食用高嘌呤食物 ， 限量食用中低嘌呤食物 ， 限制飲酒 ， 限制果糖攝入；保持每日尿量在2000~3000ml ， 但慢性尿酸性腎病患者蛋白攝入和飲水量需要根據具體情況調整 ， 防止出現心力衰竭等 。
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?腎功能損害痛風患者飲食治療02|降尿酸治療：選用別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆進行降尿酸治療 ， 但腎功能不全患者需要慎用苯溴馬隆 。 腎功能下降時 ， 如內生肌酐清除率＜60ml/min ， 別嘌呤醇應減量 ， 推薦劑量為50-100mg/天 ， 內生肌酐清除率＜15ml/min時禁用 。 堿化尿液 ， 根部病情采用碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉或碳酸酐酶抑制藥 ， 維持尿pH在6.2~6.9之間；藥用炭片具有降低血肌酐與尿酸的作用 ， 也可酌情選用 。
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?歐美指南痛風管理及合并慢性腎病時的推薦03|治療相關疾?。褐委煾咧Y、高血壓、高血糖、肥胖癥等 ， 控制血壓、減少蛋白尿常選用ACEI或ARB類 ， 中成藥尿毒清對延緩腎病進展有一定作用；盡量避免使用利尿藥、吲達帕胺、糖皮質激素、環孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等 。 04|中醫中藥治療：根據病情采用防己黃芪湯、真武湯、六味地黃丸、黃連溫膽湯、四君子湯、濟生腎氣丸等急性祛風除濕、清熱活血、扶正祛邪治療 。 05|改善腎功能治療：其他治療同各種原因引起的慢性腎損害 ， 進展至慢性腎衰竭須進行透析治療或腎移植 。
總而言之 ， 無論對于尿酸性腎結石還是尿酸性腎病 ， 控制高尿酸血癥是預防高尿酸性腎病、腎功能減退的重要措施；當出現痛風腎時 ， 降尿酸藥物也會受到一定的限制 。 采用一定的中西醫結合治療方法 ， 可以讓患者病情得到控制 ， 腎病得到改善 ， 從而延緩病情進展 。
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