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脾胃|方劑學習：四逆散和四逆湯只有一字不同，差異就在一個問題上( 二 )

脾胃


《傷寒論》：少陰病 ， 四逆 ， 其人或咳 ， 或悸 ， 或小便不利 ， 或腹中痛 ， 或泄利下重者 ， 四逆散主之 。
這就是說陽氣被外邪郁結之后 ， 氣機不暢而導致臟腑功能失調 ， 從而引發各種病證 。 我們先不管這里是肝脾氣郁為主 ， 還是外邪入里郁遏陽氣為主 ， 反正就是實實在在導致了某種氣機不暢 ，
我們都知道 ， 五臟氣機不暢就會影響其生理功能 ， 比如肺氣宣降失常 ， 就會咳嗽氣喘 ， 心氣不舒就可能出現心悸怔忡 ， 諸如此類 。

由此可見 ， 四逆散針對的是一種氣機的郁滯不暢 ， 根據其組成 ， 又以肝脾氣郁最為恰當 。
方中的柴胡 ， 能透邪外達 ， 這是延期郁結導致四肢逆冷的根本原因 。 氣機暢通了 ， 陽氣能夠輸布全身 ， 肢體自然就溫暖如舊 。

有些人認為 ， 四肢逆冷是少陰病的特征 ， 四逆散是不是也適合少陰病呢？這顯然是不對的 。 少陰病的四肢逆冷 ， 應該以四逆湯去溫振陽氣 ， 這正是四逆散和四逆湯容易混淆的地方 。

我們再看看四逆湯的組成：?四逆湯中附草姜 ， 四肢厥冷急煎嘗 ， 腹痛吐瀉脈沉細 ， 急投此方可回陽 。
組成也很簡單：附子、甘草、干姜三味而已 。 明顯是針對陽虛暴脫之證而設 。

  • 方中附子大辛大熱 ， 既能溫通心陽 ， 又能溫脾散寒 ， 還能溫腎回陽 ， 是為君藥 。
  • 干姜辛熱 ， 主要是溫中散寒 ， 守而不走 ， 幫助附子回陽通脈 ， 增強回陽救逆之功 ， 是為臣藥 。
  • 炙甘草補脾陽而益腎陽 ， 后天與先天同補 ， 調和藥性防止燥烈傷陰 ， 是為佐藥 。
從這個組成可以看出 ， 四逆湯是一個溫中散寒、回陽救逆的方劑 。

由此可見 ， 所謂的“四逆” ， 會有多種病機形式 ， 心腎陽虛可以出現四逆 ， 肝胃虛寒導致濁陰上逆 ， 也可能出現四逆 ， 機體的陽氣不足 ， 陰血不足 ， 也會出現四逆 。
但這些都和四逆散無關 ， 四逆散所適合的“四逆” ， 還是體內的氣機受阻所致 ， 程度也和上述幾種不盡相同 ， 但只要我們抓住了辨證要點 ， 還是很好甄別的 。
前面說了 ， 四逆散出自《傷寒論》 ， 但正是它針對“陽氣郁遏”而致的四逆這個特點 ， 后世醫家逐步將其的主證放到了肝脾不和、肝脾氣郁這兩個方面 ， 如脘腹脅肋脹痛等等 。

總而言之 ， 四逆散和四逆湯雖然在名字上只有一字之差 ， 經常被新學者理解為“劑型”的變化 。 但只要我們掌握了它們針對“四逆”的差別 ， 就很容易區分它們了 。