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化學治療藥物|耐藥肺結核的化學治療藥物如何選擇

醫院管理國務院北京醫院人民日報制度現代

目前，對于既往未接受二線抗結核藥物治療且無氟喹諾酮類藥物耐藥、非多發結核病病變或重癥肺外結核的全球耐多藥／利福平耐藥肺結核（MDR/RR-PTB）患者，首選全口服短程化學治療方案。全口服治療，由于毒性小、更有效、少住院，指南指出將是全新耐藥結核病化學治療方案設計的基本考量和原則。
針對我國耐藥肺結核患者的全口服化學治療方案中涉及到的藥物種類、劑量以及適用患者類型及其應用和排除標準如何？以及適用過程中需要注意的事項？
一、抗結核藥物類型介紹
目前，對于利福平敏感的耐藥結核治療藥物分為一線和二線抗結核藥物。
一線口服類藥物：
? 異煙肼（H）、高劑量異煙肼（Hh）；
? 利福霉素類藥物：利福平（R）、利福噴?。≧pt）、利福布?。≧fb）；
? 吡嗪酰胺（Z）
? 乙胺丁醇（E）
二線口服類藥物：
? 氟喹諾酮類藥物（FQ）：左氧氟沙星（Lfx）和莫西沙星（Mfx）；
? 貝達喹啉（Bdq）
? 利奈唑胺（Lzd）
? 氯法齊明（Cfz）
? 環絲氨酸（Cs）
? 德拉馬尼（Dlm）
? 丙硫異煙胺（Pto）
? 對氨基水楊酸（PAS）
二、針對耐藥結核化學治療總體原則
耐藥肺結核的全口服化學治療方案包括利福平敏感和RR-PTB（利福平耐藥）治療方案。單耐利福平者，原則上按MDR-PTB（多耐藥）方案治療。
（1）治療原則：治療強化期應選擇至少4種可能有效的抗結核藥物組成方案，鞏固期應選擇至少3種可能有效的抗結核藥物組成方案。強化期持續時間取決于患者痰菌檢查是否陰轉。
（2）藥物有效性評估原則：評估某種藥品在治療方案中能否有效，需要綜合多方面因素考量，包括患者個體藥物敏感性試驗（簡稱“藥敏試驗”）結果、患者感染來源者的藥敏試驗結果、患者是否對存在交叉耐藥的藥物有耐藥性、患者所在地區藥物耐藥水平，以及在患者既往治療失敗的方案中是否包含這一藥品。當治療方案中納入的藥品有效性不確定時，則該藥品不應計入有效藥物數量。
三、利福平敏感耐藥肺結核全口服化學治療方案
利福平敏感的單耐藥和多耐藥肺結核患者的全口服化學治療方案制定原則為盡量多選用一線口服類抗結核藥物組成的４種藥品的治療方案，并選擇二線口服類抗結核藥物進行補齊。
（1）單耐藥肺結核：推薦全口服化學治療方案為6~9R-Z-E-Lfx。對于起始應用2H-R-Z-E/4H-R-Z-E方案后確診為Hr-PTB（異煙肼耐藥）的患者，需在排除利福平耐藥后，接受6~9R-Z-E-Lfx方案治療。
（2）多耐藥利福平敏感肺結核：根據患者的藥敏試驗結果，強化期至少選擇4種可能有效的一線和二線口服抗結核藥物、鞏固期至少3種可能有效的一線和二線口服抗結核藥物。總療程一般為9~12個月。
四、耐利福平(RR-PTB）全口服化學治療方案：
（1）短療程：
? 方案推薦：4~6Bdq-Lfx（Mfx)-Cfz-Pto-Z-E-Hh/5Lfx（Mfx)-Cfz-Z-E。強化期為4~6個月，總療程為9~11個月。
? 適用人群：（1）未接受或接受二線抗結核藥物（含Bdq）治療不足１個月的新診斷的MDR/RR-PTB患者；（2）如患者已經開始使用含注射劑的短程化學治療方案，但因各種原因無法繼續二線注射劑治療，同時對方案中的除注射劑外的其他藥品均敏感，則可使用Bdq對注射劑進行單藥替換，從而轉換為全口服短程化學治療方案；
（2）長療程：
方案推薦：（a）MDR/RR-PTB：6Lfx（Mfx)-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx)-Bdq-Lzd-Cfz-Cs；6Lfx（Mfx)-Bdq（Lzd）-Cfz-Cs-Z(E,Pto)/12-14Lfx（Mfx)--Cfz-Cs-Z(E,Pto);（b）準廣泛耐藥肺結核（pre-XDR-PTB）:6-Bdq-Lzd-Cfz